Dans l’objectif de venir en aide aux adolescents suicidaires, j'ai adressé un dossier de demande de subvention au Directeur de l'URCAM (Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie de Corse).

Monsieur le Directeur,

J’ai l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance la possibilité d’obtenir une subvention pour un premier poste salarié dont notre association a un besoin vital pour parvenir à réaliser son action “ADO SOS” en faveur des adolescents suicidaires.

Cependant, après mon entretien téléphonique avec Mme Versini, j’ai bien compris que l’octroi d’une telle subvention était rare, aussi toute aide, si minime soit-elle, nous permettant de contribuer à réaliser notre action nous serait utile.

Pour réaliser ses objectifs, l’association “Espace Création Bien-être” s’est dotée de deux sites Internet auxquels nous ferons référence par des liens qu’il vous sera possible de consulter en indiquant l’adresse des pages mentionnées sur votre navigateur. Ce dossier de demande de subvention 2005 figure dès à présent sur notre site à la page :
http://espacecbe.free.fr/pages/proj1.html

La description de l’action ADO SOS se trouve sur la page :
http://adosos.free.fr

1. Contenu et objectifs de l’action : ADO SOS

Présentation de l’association Espace Création Bien-être.
http://espacecbe.free.fr/pages/pres1.html
http://espacecbe.free.fr/pages/hist1.html
http://espacecbe.free.fr/pages/press1.html
http://espacecbe.free.fr/pages/press2.html
http://espacecbe.free.fr/pages/press3.html
http://espacecbe.free.fr/pages/stat1.html
http://espacecbe.free.fr/pages/fond1.html

Présentation de l’action ADO SOS
Le suicide des adolescents constitue la deuxième cause de mortalité de cette population dans notre pays. Chaque jour, 380 tentatives et 30 suicides ont lieu en France dont 26 % de leurs auteurs ont moins de 30 ans. Ces chiffres alarmants doivent conduire inévitablement les professionnels intervenant auprès d'un public jeune à s'interroger sur le sujet. Prévenir le suicide des jeunes. JOURNAL DE L'ANIMATION (LE), 2002, n° 27, mars. - p. 65-80.)

Il est donc urgent d’apporter une aide psychologique et psychothérapeutique à ces jeunes en grande difficulté. Pour réaliser cette action prioritaire, l’association a réalisé un site Internet destiné aux adolescents.
http://adosos.free.fr

L'idée centrale de ce site est de permettre aux adolescents en difficulté de découvrir les témoignages d'adolescents ou de jeunes adultes qui ont connu des moments suicidaires et les réponses que d'autres ayant réussi à surmonter leurs difficultés ont apportées.
http://agirpoursasante.free.fr/adosos/pages/pres1.html

Des techniques de gestion du stress leur sont proposées pour les aider à gérer leurs difficultés au quotidien. Ces techniques qui ont fait les preuves de leur efficacité s’inspirent de la synthèse de plusieurs dizaines de livres et d’une centaine d’articles s’intéressant au domaine de la santé. Pour une meilleure compréhension, elles ont été adaptées au langage des jeunes.
http://agirpoursasante.free.fr/adosos/pages/tech1.html

Sur les bases de ces constats, et grâce à une subvention de fonctionnement finançant un premier poste salarié à plein temps de psychologue clinicien, notre association pourra réaliser plusieurs actions entièrement gratuites pour les participants :

* Des consultations psychologiques et psychothérapeutiques.
Elles ont pour but de permettre à l’adolescent de :
- Faire le point de sa situation
- Déterminer un objectif réalisable à court terme qu’il souhaite atteindre
- Explorer ses ressources personnelles (ses apprentissages réussis, ses bons souvenirs...)
- L'initier aux techniques de gestion du stress
- Le guider vers un état de relaxation à partir d'exercices de respiration, de relaxation musculaire progressive et de visualisation
Dans un état de relaxation approfondie, chacun peut créer des liens entre ses ressources personnelles et les objectifs qu’il souhaite atteindre.
Ces consultations seront effectuées soit par téléphone, soit par e-mail, soit à domicile.
http://agirpoursasante.free.fr/adosos/pages/consult1.html

* Un forum.
Il permet aux jeunes de rompre leur solitude et de renouer un dialogue et des liens sociaux avec leur semblables. L’idée novatrice de ce forum est de créer un groupe d'auto-support avec un objectif d’entraide. Chacun pourra donc aider l'autre à trouver les meilleures solutions. Tout en sortant de l’isolement, les jeunes pourront se rendre utiles à leur tour en apportant leur aide à ceux qui en ont besoin.
http://agirpoursasante.free.fr/adosos/pages/for1.html

* Des activités.
Une initiation à la peinture, à la sculpture et à la création vidéo permettra à ces jeunes de découvrir de nouveaux modes d’expression et de réalisation tout en valorisant leurs compétences.
http://agirpoursasante.free.fr/adosos/pages/activ1.html

- Une évaluation des résutats obtenus sera possible grâce à un questionnaire s’inspirant de celui présenté à la page :
http://agirpoursasante.free.fr/pages/pref1.html

2. Cette action est prioritairement destinée aux adolescents en difficulté. Elle s’adresse préférentiellement aux adolescents résidant en Corse mais restera ouvert à tout adolescent résidant dans une autre région de France.

3. Les partenaires associés à cette action seront : les institutions hospitalières publiques et privées ainsi que les associations spécialisées ou locales intéressées par nos services. Une information concernant notre action sera également adressée aux médias (presse, radio, télévision).

4. Les activités seront réalisées en Haute-Corse, au Domaine de l’Avidanella, à Santa-Luccia di Moriani. Elles pourront également avoir lieu à domicile ou au sein d’autres structures intéressées.
http://espacecbe.free.fr/pages/activ1.html

Pour ce qui concerne les consultations de psychologie et de psychothérapie, elles seront effectuées soit par téléphone soit par e-mail et réalisées de mon domicile, Village de Lama, 20218 Lama.
http://espacecbe.free.fr/pages/cont1.html

5. La durée de globale de cette action sera d’un an (reconductible en fonction du renouvellement du financement) à partir de la date de réception de la subvention demandée. La durée des consultations sera fonction de la demande et des difficultés des adolescents concernés. Une orientation vers des institutions de soins spécialisées sera éventuellement proposée si l’état psychologique du jeune le nécessite.

6. La méthode d’évaluation sera basée sur le questionnaire proposé à la page :
http://agirpoursasante.free.fr/pages/pref1.html

Je vous remercie pour l’attention que vous porterez à l’examen de notre dossier et vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes respectueuses salutations.

Paul Zveguinzoff
Directeur de l’association

Argumentaire relatif à la demande de subvention

Tiré de "Ados : Les pilules du malheur" par Gilbert Charles - Gavés d'antidépresseurs et d'anxiolytiques, les jeunes Français sont de plus en plus nombreux à tenter de se suicider. Des voix s'élèvent pour dénoncer les tragiques effets secondaires de médicaments mal prescrits.

«Je ne dis pas que ce sont les médicaments qui l'ont tuée, mais je ne peux pas m'empêcher de penser qu'ils y sont pour quelque chose...» Foulard Hermès et Brushing impeccable, Marie-Claude D., épouse d'un ingénieur parisien et mère de quatre enfants, étouffe un sanglot en évoquant sa fille cadette, Olivia, qui s'est suicidée l'an dernier, à l'âge de 18 ans. «Elle était rebelle et repliée sur elle-même, je ne comprenais pas. Elle avait déjà fait une tentative à 14 ans. J'ai appris plus tard, en lisant son journal, qu'elle avait subi une agression sexuelle et n'en avait jamais rien dit. Elle a finalement réussi à passer son bac, mais s'est remise à déprimer. Nous l'avons emmenée chez un généraliste, qui lui a prescrit du Prozac. Deux mois plus tard, elle n'allait pas mieux. Il a augmenté les doses, en ajoutant un tranquillisant.» Un soir de novembre, Olivia avale le contenu des boîtes de pilules après avoir rédigé une lettre d'adieu. Elle se réveille quelques heures plus tard dans un demi-coma et, constatant qu'elle est toujours vivante, se hisse jusqu'à la fenêtre et saute du 6e étage. «Elle avait une rage d'en finir, soupire sa mère. Depuis, j'ai appris que ces médicaments pouvaient favoriser les pulsions suicidaires. Et je m'interroge.»

«Je vois arriver dans ma consultation des gamins de 11-12 ans avec des ordonnances de grand-mère comprenant des calmants le matin et des somnifères le soir.»

Elle n'est pas la seule. Adhérente de l'association Phare enfants-parents, Marie-Claude participe régulièrement au «groupe de parole des parents endeuillés». Chaque dernier samedi du mois, une vingtaine de pères et de mères d'adolescents suicidés ou tués dans des accidents de la route se retrouvent pour discuter et s'entraider dans leur terrible épreuve. Un sujet revient souvent dans les conversations: celui des psychotropes et de leurs effets secondaires. Leurs enfants suicidés prenaient presque tous des anxiolytiques, des somnifères ou des antidépresseurs pour calmer leur mal de vivre. Des médicaments dont l'usage s'est banalisé ces dernières années, chez les adultes comme chez les jeunes, et dont les spécialistes dénoncent aujourd'hui les abus et les risques.

La consommation de «pilules pour la tête» chez les enfants et les adolescents connaît en France une véritable explosion. "Je vois arriver dans ma consultation des gamins de 11-12 ans avec des ordonnances de grand-mère comprenant des calmants le matin et des somnifères le soir", s'indigne Xavier Pommereau, chef de service de psychiatrie pour adolescents du CHU de Bordeaux. "Certains sont carrément accros aux médicaments depuis deux ou trois ans et nous sommes parfois obligés de les sevrer à l'hôpital, avant toute prise en charge. Il y a une dérive évidente dans ce domaine depuis quelques années: il est temps de tirer la sonnette d'alarme." Les jeunes semblent recourir aux pilules au moindre malaise, comme une gomme à effacer les problèmes. Selon une enquête quadriennale de l'Inserm menée auprès de lycéens, les adolescents français arrivent au deuxième rang européen pour la consommation de médicaments «psy», à égalité avec la Croatie: 19% des garçons et 26% des filles de 16-17 ans reconnaissent en avoir pris au moins une fois, avec ou sans ordonnance. Une étude menée à Strasbourg en 1989 a montré que 12% des enfants à l'école primaire étaient traités avec force sirops ou pilules pour des troubles du sommeil, dont les trois quarts depuis l'âge de 4 ans!

«Le phénomène s'est accéléré depuis dix ans, note Manuel Bouvard, pédopsychiatre à l'hôpital Charles-Perrens, à Bordeaux. Les psychotropes sont de plus en plus souvent prescrits pour l'insomnie, l'agitation, l'anxiété ou la boulimie, troubles qui n'ont rien à voir avec leur indication de départ.» On prescrit un peu n'importe comment et à n'importe qui: les spécialistes estiment que 6 à 7% des adolescents sont réellement déprimés, dont la moitié ne sont pas traités, alors que beaucoup d'autres sont mis sous antidépresseur sans réelle justification. Contrairement à ce qu'on pourrait croire, ce ne sont pas les psychiatres qui délivrent le plus d'ordonnances, mais les généralistes, à l'origine de 90% des prescriptions, y compris pour les enfants. Dans la moitié des cas, les jeunes obtiennent le médicament sans passer par le cabinet d'un médecin, en se servant simplement dans la pharmacie de leurs parents. Les pilules font aussi l'objet de trafics dans les cours de récréation des collèges et des lycées. "On fustige le cannabis et l'alcool, mais personne ne parle de la toxicomanie pharmaceutique", dénonce le psychiatre Roland Broca, président de la Fédération française de santé mentale. "Les médicaments ne sont pas systématiquement recherchés en cas d'accident de la route, mais je suis persuadé qu'ils sont responsables de presque autant de morts que l'alcool."

Des relations difficiles avec l'école et leur famille

Les jeunes Français seraient-ils victimes d'une épidémie de dépression? Bourrés de psychotropes, ils sont aussi de plus en plus nombreux à essayer de se suicider, comme les deux collégiennes de Calais qui ont disparu après avoir annoncé leur geste sur Internet. Si le nombre de moins de 25 ans qui «réussissent» reste stable (moins d'un millier par an), celui des tentatives ne cesse de progresser: entre 10 000 et 15 000 chaque année. Sans compter les nombreux cas qui ne donnent pas lieu à hospitalisation et passent inaperçus. "Ce chiffre a progressé de 40% depuis dix ans, en particulier chez les filles", explique Marie Choquet, épidémiologiste à l'Inserm. "Les pensées suicidaires ne sont pas plus nombreuses qu'avant, mais il semble que l'on passe de plus en plus facilement à l'acte, comme si le geste se banalisait." La plupart des candidats au suicide sont, apparemment, des ados comme les autres: ils ont des amis, sortent souvent, ont une relation amoureuse dans 70% des cas; leur consommation d'alcool ou de drogue n'a rien d'exceptionnel et leurs parents sont en majorité mariés et vivent ensemble. «Mais 82% d'entre eux sont considérés comme déprimés, poursuit Marie Choquet. Ils ont des relations difficiles avec le système scolaire ou professionnel et surtout avec leur famille. Les garçons sont deux fois moins touchés que les filles, mais, chez eux, le malaise se traduit plutôt par des comportements violents et des conduites à risque, comme la toxicomanie. On voit aussi augmenter les gestes d'agression contre soi-même, comme les scarifications, les tatouages et les piercings.»

Dans 13 cas sur 15, ces molécules ne sont pas plus efficaces qu'un placebo, et les patients sous traitement sont trois fois plus nombreux à envisager le suicide

Peut-on établir une relation de cause à effet entre la surconsommation de psychotropes et l'augmentation des suicides en France? Aucun expert ne se risque à l'affirmer, car les données épidémiologiques sont très rares, sinon quasi inexistantes. Mais les doutes sur les effets secondaires des pilules ne cessent de grandir. "Il est extrêmement difficile de distinguer les effets des médicaments et ceux de la dépression elle-même", note Bernard Golse, pédopsychiatre à l'hôpital Necker, "mais on peut tout de même remarquer que la moitié des ados qui récidivent après une première tentative de suicide utilisent les médicaments qu'on leur a prescrits, et 60% d'entre eux réussissent." Mais il y a plus grave. On découvre aujourd'hui que certains psychotropes censés soigner les dépressifs ont une fâcheuse tendance à favoriser les comportements agressifs et les passages à l'acte suicidaire, en particulier chez les jeunes.

Des résultats d'études délibérément dissimulés

Les antidépresseurs de la famille du Prozac connaissent depuis une vingtaine d'années un formidable succès. Un Français sur dix s'est vu l'an dernier prescrire la «pilule du bonheur» - comme les médias l'ont baptisée à son apparition dans les années 1980 - alors que le taux de prévalence de la dépression dans la population est estimé à moins de 5%. Utilisés pour soigner les troubles de l'humeur, l'anorexie, les coups de blues et les vraies dépressions, le Prozac et ses cousins se sont aussi répandus chez les enfants et les adolescents. Retour de bâton : Jugeant que les antidépresseurs sont trop dangereux, le ministre de la Santé envisage maintenant d'encadrer leur usage chez les moins de 18 ans.

Depuis le début des années 1990, des médecins américains et européens ont commencé à suspecter la fluoxétine (nom générique de la molécule du Prozac) d'avoir des effets secondaires bien plus graves que ceux qui sont stipulés sur la notice - perte d'appétit, troubles du sommeil, baisse de la libido... Les témoignages de patients faisaient souvent état de crises d'épilepsie, de sautes d'humeur, d'accès de violence et d'idées suicidaires. Plusieurs actions en justice ont été intentées aux Etats-Unis par des familles de victimes de meurtres et de suicides attribués au Prozac. Mais le fabricant, Eli Lilly, a toujours réfuté ces accusations et gagné ses procès - parfois en concluant des accords secrets avec les plaignants pour qu'ils retirent leur plainte, comme en 1994. «Ce médicament a été prescrit à plus de 50 millions de personnes dans le monde et sa sécurité et son efficacité sont bien établies», n'a cessé de marteler le laboratoire.

Pourtant, les preuves de sa dangerosité ne cessent de s'accumuler. Après avoir été intriguées par des anomalies dans une étude réalisée par le fabricant mais jamais publiée, les autorités médicales de chaque côté de l'Atlantique - la Food and Drug Administration (FDA), aux Etats-Unis, et l'Agence européenne du médicament - ont demandé en 2003 à consulter toutes les données concernant les essais cliniques des antidépresseurs dits de deuxième génération. Les résultats, publiés en octobre 2004, laissent peu de place au doute: ils indiquent que, dans 13 cas sur 15, ces molécules ne sont pas plus efficaces qu'un placebo et que les patients sous traitement sont trois fois plus nombreux à envisager le suicide ou à faire une tentative. En décembre dernier, le British Medical Journal a reçu un courrier anonyme contenant des notes internes de la filiale allemande d'Eli Lilly, probablement envoyé par un employé, qui montre que la firme a tenté de dissimuler délibérément les résultats d'études cliniques en demandant aux médecins d'enregistrer les suicides de patients comme des «surdosages».

«C'est un abus de confiance criminel», s'emporte le Dr Robert Bourguignon. «Dommage que ces informations n'aient pas été rendues publiques il y a huit ans: j'aurais sans aucun doute gagné mon procès». Ce médecin bruxellois, responsable d'une agence d'information médicale indépendante, s'est vu traîner en justice par Eli Lilly en 1997, pour avoir publié dans une revue scientifique une étude réalisée auprès de 500 confrères sur les effets secondaires du Prozac, faisant état d'un nombre anormal de crises de violence et de tentatives de suicide parmi leurs patients. Le laboratoire a fait témoigner une brochette de spécialistes et le Dr Bourguignon a été condamné pour diffamation.

Plus d'inhibitions, mais l'angoisse est toujours là

Les effets délétères de la fluoxétine sont particulièrement alarmants chez les jeunes patients. Le laboratoire GlaxoSmithKline (GSK) est, lui aussi, accusé d'avoir édulcoré les résultats d'une étude clinique de son antidépresseur, le Deroxat, sur des adolescents. Les résultats montraient un taux de tentatives de suicide huit fois plus important chez les enfants traités avec la molécule que ceux sous placebo. Le procureur de l'Etat de New York vient d'entamer une action en justice contre GSK pour avoir caché les risques du produit.

«Ces produits n'agissent pas de la même façon dans les cerveaux infantiles en formation. Leur effet neurologique sont très différents avant l'âge adulte et après 25 ans».

Comment un médicament peut-il pousser à se détruire? La fluoxétine, la molécule active du Prozac, agit en stimulant dans le cerveau la production de sérotonine, un neuromédiateur impliqué dans l'impulsivité et la régulation des comportements. «Le Prozac est un excitant, un produit euphorisant: il lève les inhibitions mais sans calmer l'angoisse», explique le Pr Edouard Zarifian, psychiatre au CHU de Caen, et auteur d'un fameux rapport sur la surconsommation des psychotropes en France. «La déprime est toujours là, mais le sujet n'est plus prostré, il redevient actif, et retrouve assez d'énergie pour se suicider.»

Les tests sur les mineurs : très chers et trop complexes

Il n'y a pas que les antidépresseurs. Georges-Alexandre Imbert, président de l'Association d'Aide Aux Victimes des Accidents des Médicaments (AAA-VAM) - dont le fils s'est suicidé - accuse pour sa part les benzodiazépines, c'est-à-dire les somnifères. L'association recense chaque année des centaines de témoignages de patients traités aux psychotropes pris de délire, d'accès de violence ou se suicidant. «La plupart prenaient du Valium, du Xanax ou du Stylnox», affirme Imbert. «Comme ce vieillard de 75 ans qui a tué sa femme de 17 coups de couteau ou ce journaliste parisien qui, victime d'une crise inexpliquée, a menacé sans raison un agent de la circulation de lui faire avaler son képi et de tuer sa mère, ce qui lui a valu un séjour derrière les barreaux et un procès pour insubordination.» Richard Durne, le forcené qui a abattu huit personnes dans la salle du conseil municipal de Nanterre en mars 2002, était lui aussi un dépressif chronique. C'est également le cas de l'un des deux jeunes auteurs du massacre perpétré en 1999 au lycée de Columbine, dans le Colorado (12 morts), pour lequel on invoque aujourd'hui l'influence de l'antidépresseur Luvox avec lequel il était traité.

Une centaine de dossiers de l'AAA-VAM concernent ainsi des cas d'enfants ou de jeunes adultes. Camille, 16 ans, est depuis trois mois plongée dans un coma profond après une tentative de suicide au Stylnox. Toxicomane à l'héroïne, elle s'était fait prescrire ce somnifère pour prévenir les crises de manque. «Le médecin qui a soigné ma fille ne nous a jamais mis en garde contre les dangers de ce produit et n'avait manifestement pas une formation adaptée», accuse aujourd'hui son père.

Le phénomène est d'autant plus inquiétant que la moitié des psychotropes administrés aux enfants en France n'ont été testés que sur des adultes et sont contre-indiqués aux moins de 15 ans. Les laboratoires renâclent à se lancer dans des essais cliniques sur les mineurs, très chers et très complexes à réaliser car il nécessitent le consentement des parents. D'autant plus que le marché des moins de 15 ans n'est pas très lucratif: ces derniers représentent 20% de la population mais consomment seulement 5% des médicaments. Cela n'empêche pas les médecins de prescrire aux jeunes des médicaments pour adultes, sous leur propre responsabilité, en adaptant souvent les posologies au jugé, en fonction de l'âge du patient. «Le problème, c'est que ces produits n'agissent pas de la même façon dans les cerveaux infantiles en formation», explique Bernard Golse. «L'absorption d'une molécule par l'organisme, sa transformation et son effet neurologique sont très différents avant l'âge adulte et après 25 ans.»

Face à toutes ces dérives, les autorités sanitaires tentent aujourd'hui de prendre des mesures. La FDA impose depuis l'automne aux fabricants d'antidépresseurs d'imprimer sur leurs boîtes de pilules un avertissement sur les risques de «comportements violents ou suicidaires». L'Agence européenne du médicament recommande aux médecins de ne plus prescrire de psychotropes aux moins de 18 ans, sauf pour les cas les plus graves, traités en milieu spécialisé. C'est aussi l'avis de Philippe Douste-Blazy : Le ministre de la Santé envisage d'imposer cette mesure dans le cadre de son plan pour la santé mentale, présenté le 4 février.

Associer une psychothérapie aux médicaments

«Il ne faut pourtant pas diaboliser les psychotropes», estime le Dr Xavier Pommereau. «Ils sont souvent indispensables pour débloquer une situation de crise et permettre à l'adolescent de reprendre pied. Mais ils ne doivent pas être la seule réponse à la détresse. Les tentatives de suicide sont le résultat d'une mauvaise prise en charge plutôt que de l'usage d'un produit.» Tous les spécialistes le répètent: les pilules ne soignent que les symptômes, elles ne traitent pas les problèmes familiaux ou affectifs de l'adolescent, la cause de sa dépression. C'est pourquoi la plupart d'entre eux associent systématiquement une psychothérapie aux médicaments. «Il n'y a rien de pire que l'ado traîné par ses parents chez le médecin, qui se voit prescrire une pilule sans qu'on prenne la peine de l'écouter», peste le pédopsychiatre Marcel Rufo. «En psy, ce qui soigne, c'est le temps.» Il a fallu des années d'excès pour apprendre la prudence avec les antibiotiques. Il va falloir l'apprendre avec les psychotropes.

Source : L'Express relayée par topchretien.com/

La conclusion de cet article est d'associer systématiquement une psychothérapie aux médicaments. C'est précisément ce niveau d'équilibre et de complémentarité qui motive notre action.

Dépression: Antidépresseurs déconseillés pour la dépression chez les enfants et ados

L'Agence européenne du médicament a refait une mise au point sur l'usage des antidépresseurs pour les enfants et adolescents de moins de 18 ans, dans le but d'harmoniser les pratiques au sein de l'Union européenne. Elle réitère la recommandation faite en décembre 2004 que la dépression chez les enfants et les adolescents soit traitée en premier lieu par la psychothérapie et de façon exceptionnelle seulement par antidépresseurs pour les dépressions plus sévères. Cette recommandation fait suite à l'identification d'un risque suicidaire accru chez les jeunes traités par antidépresseurs révélé par certaines études cliniques.

Le traitement par antidépresseurs est également déconseillé pour les troubles anxieux excepté dans certains cas. Il reste autorisé pour le traitement des troubles obsessionnels compulsifs ou du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité pour certains d'entre eux.

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSPS) a repris les mêmes recommandations.

On estime que 95 000 enfants et adolescents étaient traités chaque année par antidépresseurs dont 40 000 pour dépression.

Source : La Tribune.fr, 25 avril 2005

Introduction

Le nombre de suicides et de tentatives de suicide reste particulièrement préoccupant. Chaque année, en France, 160 000 personnes font une tentative de suicide et 12 000 en meurent. C’est la première cause de décès chez les jeunes adultes.

Le Gouvernement considère la prévention du suicide comme un des axes majeurs de sa politique de Santé publique et a demandé à Dominique GILLOT, Secrétaire d’Etat à la Santé et aux Handicapés de mettre en place un programme d’actions pour la période 2000 – 2005.

Cette stratégie a pour objectif, à travers la prévention des suicides, de pouvoir apporter une réponse à la souffrance psychique des suicidants, de développer des actions d’accompagnements des jeunes et de leur famille, d’améliorer la qualité des soins, enfin de mieux coordonner les efforts de nombreux acteurs sur ce thème.

Ce programme d’actions pour la période 2000 – 2005 se décline selon 4 axes :

1 – Favoriser la prévention par un dépistage accru des risques suicidaires. Les professionnels doivent avoir des pratiques communes et des outils validés pour évaluer les facteurs de risque de la crise suicidaire. Une Conférence de Consensus (octobre 2000) produira des recommandations sur ce thème. A partir des conclusions de cette conférence, des formations pluri-professionnelles seront organisées dans toutes les régions. Par ailleurs, le soutien aux associations d’écoute et d’accueil des personnes en souffrance psychique sera renforcé...

2 – Diminuer l’accès aux moyens couramment mis en œuvre lors de suicides, que ces procédés soient traumatiques (armes à feux, train...) ou toxiques (médicaments...). Des études nationales sont mises en place pour mieux comprendre les circonstances de ces suicides et mettre en place des actions de prévention.

3 – Améliorer la prise en charge. L’Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Evaluation en Santé (ANAES) a élaboré en 1998 des recommandations sur la «Prise en charge hospitalière des personnes après une tentative de suicide». Un audit clinique est en cours dans les établissements de santé des 12 régions ayant un programme régional de prévention du suicide. Cet audit clinique sera progressivement étendu à toutes les régions. Par ailleurs des recommandations seront élaborées sur les actions de prévention les plus pertinentes et les dispositifs de téléphonie sociale.

4 – Améliorer la connaissance épidémiologique. Un pôle d’observation spécifique au suicide sera créé au sein de la Direction de la Recherche des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques du Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Il produira un bilan quantitatif et qualitatif tous les ans.

Cette stratégie française d’actions constitue une première étape de travail qui s’enrichira chaque année de nouvelles actions ainsi que des évaluations des actions mises en œuvre.

Favoriser la prévention par un dépistage accru des risques suicidaires - Prévenir les tentatives de suicides notamment chez les jeunes - Situations actuelles

Le suicide est la 2ème cause de mortalité chez les 15-24 ans et la 1ère cause chez les 25-34 ans. Si le taux global de suicides (tous âges confondus) a tendance à diminuer légèrement depuis le début des années 1990, les taux sont en augmentation constante chez les adolescents et les jeunes adultes, particulièrement de sexe masculin.
Pour cette population, le suicide est un symptôme du mal-être, de la souffrance psychique ou de la détresse morale.
Les dispositifs d’accueils et d’écoute des jeunes et/ou de leur famille sont des éléments importants de la prise en charge de la souffrance psychique et donc de la prévention du suicide. Toutefois, ces dispositifs sont confrontés aux mêmes difficultés de repérages des conduites suicidaires que les autres structures.

Objectifs

Améliorer la cohérence et renforcer le dispositif d’accueil et d’écoute des adolescents et des jeunes adultes. Mettre en place des recommandations sur le dépistage des facteurs de risque de la crise suicidaire.

Mesures

Circulaire renforcement des lieux d’accueil et d’écoute pour les jeunes comme les points accueil jeunes et les points écoute jeunes et parents, afin de les intégrer dans les réseaux locaux de prévention du suicide.

Organisation d’une conférence de consensus en octobre 2000 par l’ANAES et la fédération française de psychiatrie sur «la crise suicidaire : mieux repérer et prendre en charge» et diffusion des conclusions auprès de l’ensemble des acteurs impliqués.

En se basant sur ces recommandations, élaboration de formations spécifiques des intervenants dans les dispositifs d’accueil et d’écoute des jeunes, sur les conduites suicidaires, leur repérage et leur prise en charge.

Coûts

Conférence de consensus et des audits : 0,5 MF
Formations suite aux conclusions de la conférence de consensus : 0,3 MF

Améliorer la formation des intervenants

Situation

De multiples formations sont proposées sur la prévention du suicide et de la prise en charge des personnes suicidantes. Ces formations doivent être pluridisciplinaires. La prise en charge des personnes en crise suicidaire doit être individualisée. Elle implique souvent plusieurs professionnels du champ sanitaire, psychologique et social, et nécessite une continuité dans le temps.

Objectifs

Améliorer le contenu des formations sur la crise suicidaire.
Favoriser les formations interdisciplinaires dans le cadre d’un plan de formation national.
Sensibiliser les personnels des établissements scolaires (conseillers d’éducation, enseignants...) au repérage de la souffrance psychique des jeunes. Former au travail en réseau autour de la prise en charge des personnes en crise suicidaire.

Mesures

Organisation d’une session de formation nationale de formateurs régionaux sur la question des crises suicidaires, à partir d’un contenu reprenant les conclusions de la conférence de consensus sur la crise suicidaire...

Organisation de trois journées interrégionales (éducation nationale / santé) destinées aux personnels médico-sociaux et aux inspecteurs d’Académie de l’Education Nationale pour les sensibiliser aux problèmes liés à la souffrance psychique des jeunes et à la prévention du suicide.

Mise en place d’un travail de partenariat pour le soutien des équipes éducatives confrontées à la souffrance psychique des jeunes, entre le dispositif spécifique des classes-relais de l’éducation nationale et les secteurs de pédo-psychiatrie ou les centres médico-psycho-pédagogiques. (Circulaire du 24 juillet 2000).

Mise en place de formations «d’échange de pratiques» permettant notamment la valorisation d’actions développées par les différents acteurs du champ sanitaire et social.

Coûts

Coût formation de formateurs : 0,5 MF.

Coût partenariat classe-relais / les secteurs de pédo-psychiatrie : 3,1 MF.

Diminuer l'accès aux moyens létaux - Mieux comprendre les circonstances des suicides et diminuer l’accès aux moyens létaux - Situation actuelle

Les principaux moyens utilisés pour les tentatives de suicides sont les armes à feu, les chutes volontaires sous les transports en commun et les surdosages médicamenteux. Ainsi chaque année, 2900 personnes se suicident par arme à feu (un tiers des suicides masculins et 10% des suicides féminins). En France, 23% des foyers détiennent une arme à feu. 5 millions de personnes chassent ; 140 000 sont licenciées dans des clubs de tir dont 40 000 sont pratiquantes régulières. La SNCF et la RATP recensent respectivement 300 et 150 suicides par an. Les médicaments sont responsables de 11% des décès par suicide chez les hommes et de 27% chez les femmes. Des études ont montré que la disponibilité plus ou moins grande de ces moyens pouvait avoir un impact sur l’évolution du nombre de suicides, en prévenant les suicides impulsifs, mais nous manquons de données sur ce thème en France.

Objectifs

Diminuer l’accès aux armes à feu, améliorer leur sécurisation et responsabiliser les détenteurs d’armes à feu en identifiant mieux les circonstances de leur utilisation dans les suicides et les tentatives de suicide,
Améliorer la mise en sécurité des sites publics (SNCF / RATP) dans lesquels sont recensés les tentatives de suicide,
Mieux limiter l’accès à certains médicaments et responsabiliser leurs utilisateurs.

Mesures

Mise en place d’une étude sur la mortalité par suicide par arme à feu afin de préciser l’origine, l’utilisation et le stockage des armes pour adapter une politique de responsabilisation des détenteurs d’armes à feu.

Mise en place d’une étude sur les intoxications médicamenteuses volontaires suivies dans les services de réanimation : circonstances de l’acte suicidaire ; nature des produits et fréquence d’utilisation.

Mise en place d’une étude, dans une ou deux régions pilotes, pour évaluer l’intérêt «des autopsies psychologiques» (analyse des circonstances psychologiques qui ont entouré le suicide).

Mise en place d’un travail interministériel pour sécuriser les sites les plus souvent utilisés dans les tentatives de suicide.

Intégrer la responsabilisation des détenteurs d’armes à feu et des possesseurs de médicaments dans les campagnes de communication sur les accidents domestiques par le développement du concept de «Maison sûre». (CNAM / CFES).

Coûts

Coût de l’enquête sur les armes à feu : 0,5 MF 2001.

Coût de l’étude dans les services de réanimation : 0,8 MF 2001.

Coût de la formation «autopsies psychologiques» : 0,2 MF 2001.

Améliorer la prise en charge - Situation

Identifier et prendre en charge les personnes en crise suicidaire est complexe. Le mal-être n’est pas toujours exprimé ou verbalisé. Lorsqu’il est exprimé, il peut ne pas être entendu. Lorsque la crise suicidaire est repérée, les professionnels du champ médical ou psychosocial ne savent pas toujours comment agir face à la détresse de la personne. La prise en charge des personnes suicidantes nécessite l’intervention d’acteurs de champs différents.
Un jeune suicidant sur 4 est hospitalisé. 17% quittent l’hôpital dans les 12 heures ; 83% sont transférés (41% en pédiatrie ; 17% dans un service d’urgence ; 9% en psychiatrie ; 28% dans d’autres services de médecine générale. 21% ne rencontrent pas de spécialiste «psy»). Il est pourtant important de ne pas banaliser la tentative de suicide et de prendre en compte non seulement les aspects somatiques induits mais aussi la souffrance psychique (pré)existante. L’ANAES a élaboré et diffusé en 1999 des recommandations de bonnes pratiques sur «la prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide». A la suite de recommandations, des audits ont déjà été réalisés dans 60 hôpitaux situés dans les 10 régions. Ces recommandations peuvent être élargies aux autres publics (adultes, personnes âgées).

Objectifs

Améliorer la prise en charge à l’hôpital des personnes suicidantes et éviter les récidives.
Améliorer les partenariats entre les services d’urgences et les partenaires extérieurs (médecins généralistes ; associations d’accueil et d’écoute ; structures médico-sociales) pour favoriser la cohérence, la globalité et la continuité de la prise en charge.
Favoriser l’individualisation des réponses.

Mesures

Généralisation des audits cliniques ANAES sur les prises en charge aux urgences des établissements de santé des personnes ayant fait une tentative de suicide ;

Renforcer et développer les lits d’hospitalisation pour adolescents et les lits de pédopsychiatrie dans les 17 départements qui en sont actuellement dépourvus.

Coût des audits cliniques : 0,5 MF.

Améliorer la qualité des actions de prévention primaire et favoriser la mise en place d’actions d’éducation pour la santé

Situation

Le suicide est multifactoriel. L’élaboration d’un message de prévention primaire est complexe. Les études récentes insistent sur les modalités de communication (les communications trop spécifiques peuvent avoir des effets délétères). En matière de prévention primaire précoce, les experts et les conclusions des études nationales et internationales préconisent d’intégrer la problématique du suicide dans une prévention primaire plus globale du mal-être ou de la souffrance psychique. Les tentatives de suicide consistent un des symptômes de ce mal-être.

Objectif

Elaborer des outils de prévention (vidéo, brochures, affiches,...) permettant le dialogue entre professionnels et jeunes sur le thème du mal-être.

Mesures

Renforcer la pédagothèque du CFES sur le thème du suicide et développer sa capacité de recensement, d’expertise, de diffusion des outils de prévention et de recommandations sur leur mode d’utilisation.

A partir de la pédagothèque, labelliser des actions d’éducation pour la santé développant la capacité des jeunes à prendre en charge leurs problèmes ou de rechercher le dialogue avec l’adulte.

Coût

Coût du développement de la pédagothèque pour la prise en compte du suicide : 0,2 MF.

Etablir des recommandations de pratiques pour les acteurs de prévention travaillant en dehors de l’hôpital

Situation

La mobilisation des acteurs de prévention, notamment dans le cadre des programmes régionaux de prévention du suicide, a permis de développer de nombreuses actions innovantes. notamment répertoires recensant les acteurs locaux impliqués dans la prévention du suicide ; intervention de psychologues dans les missions locales ; formations de médecins généralistes ; formations interdisciplinaires, interventions en milieu scolaire ; services de téléphonie sociale... Des évaluations en cours en évaluent la pertinence.

Objectif

Diffusion de pratiques validées sous forme de recommandations pour favoriser la cohérence et la qualité des actions, valoriser et mobiliser les acteurs de terrain.

Mesures

Poursuite des évaluations et diffusion de nouvelles recommandations. (Les premières diffusions de recommandations auront lieu en 2001, suite aux évaluations conduites en 1999 et 2000).

Mise en place d’une évaluation et élaboration d’un cahier des charges ou d’une charte qualité pour les associations d’accueil et les services de téléphonie sociale œuvrant dans le champ de la prévention du suicide (Union Nationale de Prévention du Suicide).

Coût

Coût des nouvelles évaluations / recommandations : 0,2 MF en 2001.

Coût de l’évaluation des services de téléphonie sociale : 0,22 MF en 2001.

Améliorer l’accompagnement des familles ou des proches

Situation :

La survenue d’un décès par suicide nécessite pour le professionnel chargé d’en faire l’annonce, d’un savoir-faire spécifique et justifie souvent la mise en place d’un soutien psychologique pour la famille ou les proches. Or, peu d’institutions ont un protocole pour annoncer les décès, a fortiori en cas de suicide. De même, les associations qui agissent sur ce thème n’ont pas de cahier de charges. Enfin, le soutien psychologique des endeuillés n’est pas systématiquement proposé.

Objectifs

Améliorer les conditions d’annonce, par les institutions, du décès par suicide. Consolider l’action des associations intervenant dans l’accompagnement des familles et des proches.
Favoriser l’accès à des entretiens de soutien psychologique pour les endeuillés qui le souhaitent.

Mesures :

Evaluation des propositions faites par un groupe de travail de l’administration pénitentiaire / santé d’un décès par suicide aux familles ou aux proches, et diffusion aux autres institutions (police, sapeurs pompiers, établissements de santé...).

Elaboration de recommandations sur l’accompagnement des personnes endeuillées après un suicide en lien avec les associations d’accueil et d’écoute.

Identifier et renforcer des lieux d’accueil et d’écoute associatifs ou hospitaliers susceptibles d’assurer le soutien psychologique des familles et proches après un suicide (groupe de parole ; consultation).

Coût :

Coût du renforcement des structures d’accueil et d’écoute : 1 MF en 2002.

Programmes régionaux de prévention du suicide

Situation :

60% des personnes ayant fait une TS récidivent, ce qui augmente de manière importante le risque de décès. Il est donc essentiel d’agir au plus près du lieu où est repérée la personne en crise suicidaire (médecine générale, structure sanitaire et / ou sociale...), d’où l’importance du travail transversal ou en réseau. L’offre de prise en charge sanitaire et sociale existe mais les informations sur cette offre doivent être plus facilement disponibles et la coordination doit être améliorée pour assurer une meilleure efficacité de la prise en charge.

Objectif

Améliorer le travail de partenariat et / ou en réseau dans la prise en charge de personnes en crise suicidaire en incitant l’ensemble des régions à se doter d’un programme de prévention du suicide en particulier dans le cadre des programmes régionaux de santé.

Mesures

Les programmes de prévention du suicide doivent au minimum être en mesure de proposer :
- des outils d’information sur les acteurs locaux de prévention du suicide ;
- une organisation de la prise en charge médico-sociale en réseau ;
- un plan de prévention primaire.

Coût

En 2001 : 8 MF dans le cadre des PRS.

Améliorer la connaissance - Mieux connaître la situation épidémiologique - Situation

On manque de données sur la mortalité liée aux tentatives de suicides et aux suicides. De surcroît les données disponibles sont souvent parcellaires, non analysées et donc difficiles à utiliser au niveau national. On recense actuellement 12.000 décès annuels par suicide. On estime qu’en réalité, il serait de l’ordre de 14.000. Cette sous-estimation est liée à la méconnaissance de la procédure postcertification par les médecins généralistes (respect de l’anonymat, peur d’une autopsie systématique ; problèmes liés aux assurances, difficulté à identifier la nature suicidaire de certains décès ; données incomplètes transmises par certains instituts médico-légaux). De même, il existe une augmentation des décès par suicide des personnes en institutions notamment en psychiatrie et en milieu carcéral (2 à 4% des suicides surviennent lors d’une hospitalisation psychiatrique ; en milieu carcéral, en 1999, on dénombre 125 décès par suicide contre 47 en 1975). Ce phénomène qui concerne toute l’Europe (ex. : en Grande-Bretagne, 10 à 15% des suicides concernent des patients sortis d’une hospitalisation psychiatrique depuis moins de quatre semaines) ; est largement sous-estimé.

Objectifs

Mieux connaître l’épidémiologie des conduites suicidaires (décès par suicide, tentatives de suicide, idées suicidaires) en :
- renforçant la fiabilité des indicateurs de mortalité en population générale,
- mettant en place des indicateurs sur la mortalité par suicide dans les institutions (établissements de santé notamment psychiatriques, maisons de retraite, établissements scolaires, prisons...),
- créant un lieu de synthèse des données concernant le suicide,
- favorisant la recherche épidémiologique sur cette question.

Mesures

Mise en place d'un pôle d’observation en continu sur la prévention du suicide :
- bilan des données épidémiologiques disponibles au niveau national et régional
- élaboration d’un plan national d’indicateurs de suivi de l’évolution des conduites suicidaires et de leur prise en charge.
- élaboration de tableaux de bord régionaux et nationaux des suicides en institutions.

Elaboration d’un protocole national d’harmonisation des pratiques de déclaration des décès par suicide et diffusion de ces recommandations à l’ensemble des médecins généralistes.

Mise en place d’un protocole national de transmission des données de mortalité par les instituts médico-légaux.

Coût

Brochures à destination des médecins généralistes : 0,1 MF en 2001.

Mieux connaître les tentatives de suicides prises en charge par les établissements de santé et par les médecins généralistes

Situation

Les tentatives de suicide prises en charge par les hôpitaux ou en médecine générale sont mal connues. Au niveau des urgences hospitalières, elles ne sont pas recensées par le PMSI si les personnes concernées ne sont pas hospitalisées. En ville, peu de données sont disponibles. Pourtant les médecins généralistes sont des acteurs importants de la prise en charge de la crise suicidaire. En effet, une majorité de suicidés consulte un médecin dans les jours ou les semaines précédant leur mort.

Objectif

Améliorer l’épidémiologie des tentatives de suicide prises en charge aux urgences des établissements hospitaliers et en médecine générale.

Mesures :

Intégrer dans le programme de médicalisation du système d’information (PMSI) des établissements de santé et notamment des services d’urgence, des indicateurs concernant toutes les tentatives de suicide arrivant aux urgences.

Mise en place de recueils de données sur les tentatives de suicide au sein du réseau sentinelle «médecins généralistes» de l’INSERM.

Améliorer les connaissances en population générale et mieux connaître les perceptions du public

Situation

Hormis les données tirées du « Baromètre santé-jeunes » du CFES et du sondage fait par l’Union Nationale de Prévention du Suicide en 1999, il existe peu de données sur les tentatives de suicide en population générale et l’opinion de la population française sur le suicide.
L’offre de prise en charge sanitaire et sociale existe mais les informations sur cette offre doivent être plus facilement disponibles et la coordination doit être améliorée pour assurer une meilleure efficacité de la prise en charge.

Objectif :

Améliorer les connaissances et les perceptions de la population générale sur les suicides pour mieux appréhender les connaissances, les attentes sur ce sujet et adapter les actions de prévention du suicide.

Mesures

Soutien à l’Enquête d’opinion réalisée tous les deux ans par l’UNPS.

Extension du "Baromètre santé-jeunes" à la population générale sur plus de 13 000 sujets avec items sur le suicide pour mieux appréhender les tentatives de suicide et leur prise en charge.

Elaboration d’outils d’information sur les acteurs locaux de prévention du suicide au niveau des régions.

Coût

Coût de l’enquête d’opinion : 0,1 MF.

Source : http://www.infosuicide.org/

Repères bibliographiques

Prévenir le suicide des jeunes. In JOURNAL DE L'ANIMATION (LE), 2002, n° 27, mars. - p. 65-80.
Chaque jour, 380 tentatives et 30 suicides ont lieu en France dont 26 % de leurs auteurs ont moins de 30 ans. Ces chiffres alarmants doivent conduire inévitablement les professionnels intervenant auprès d'un public jeune à s'interroger sur le sujet.

Suicides : comprendre, prévenir. In CULTURES en mouvement, 2002, n° 44, février. - p. 21-49.
Les conduites suicidaires sont inexplicables au sens réducteur de causalité simple. Protestation contre la vie, vertige de liberté, chaque trajectoire demeure singulière.

Dépression et tentatives de suicide à l'adolescence. / Daniel MARCELLI ; Collaborateur Elise BERTHAUT. - Masson (Editeurs), 2001. - 264 p. - (Les âges de la vie).
Les liens évidents entre dépression et tentative de suicide ont imposé par souci de cohérence d'aborder conjointement ces deux problèmes, même si, tout particulièrement à l'adolescence, il y a des distinctions à établir entre ces deux registres de pathologie, ce à quoi on essaie de répondre ici.

Mortalité (La) chez les jeunes. / Jean-Pascal ASSAILLY. - Presses Universitaires de France, 2001. - 126 p. : Tableaux. - (Collection encyclopédique, que sais-je n° 3614).
De quoi meurt-on aujourd'hui en France lorsque l'on a moins de 25 ans ? Cet ouvrage analyse à la fois l'épidémiologie, la sociologie et la géographie de la mortalité chez les jeunes et les facteurs psychologiques et sociaux qui expliquent la fréquence de leurs comportements dangereux, au point qu'ils sont responsables des deux principales causes de décès à cet âge : les accidents de la route et le suicide.

Suicides et tentatives de suicide en France. In ETUDES ET RESULTATS, 2001, n° 109, avril. - 8 p.
Les tentatives de suicide sont majoritairement le fait des femmes, surtout des jeunes. Ce numéro donne toutes les données chiffrées sur ce phénomène.

Adolescents, la crise nécessaire. / Stéphane CLERGET. - Fayard (Librairie Arthème), 2000. - 339 p.
Les changements chez l'adolescent sont nombreux et souvent difficiles à vivre pour lui et son entourage. Que signifient ces changements et comment y répondre ? Cet ouvrage révèle en termes clairs aux parents.

Agir (L') adolescent. / Christian HOFFMANN. - St Agne : Erès (Editions), 2000. - 94 p. - (Le bachelier).
L'agir adolescent inquiète les adultes. Cet ouvrage aborde ce rapport toujours complexe de l'adolescent et de son entourage à l'acte. Il apporte un éclairage nouveau sur cette dimension particulière de l'opération adolescente : l'agir qui s'exprime souvent dans des passages à l'acte violents comme la délinquance, ou fusionnels comme la passion amoureuse.

Prévenir la répétition du passage à l'acte. In ACTUALITES SOCIALES HEBDOMADAIRES, 2000, n° 2152, 4 février. - p. 25-26.
Entre 15 et 24 ans, près de 1000 jeunes meurent chaque année, par suicide. Les psychiatres s'estiment mieux à même de prévenir - d'éventuelles et fréquentes - récidives.

Prévention (La) du suicide des jeunes est possible. In MOUV'ANCE, 2000, n° 88, octobre. - p. 6-11.
La question des tentatives du suicide est préoccupante certes, mais leur occurrence est faible, révèle l'enquête du GTN troubles de la conduite et du comportement.

Prévention des conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent. / Marc WINDISCH. In JOURNAL DES PSYCHOLOGUES (LE), 2000, n° 180, septembre. - p. 36-40.
Une unité mobile s'est constituée en 1997 pour intervenir dans les établissements scolaires dans l'après-coup du décès d'un élève. Cette intervention en urgence procède par étapes, suivant une méthodologie précise qui permet notamment d'aider les adultes à contenir l'angoisse collective et de repérer les élèves à risque.

Souffrance des jeunes : le rapport qui fait mal. In PHOSPHORE, 2000, n° 228, juin. - p. 50.
Une étude tire la sonnette d'alarme sur le mal-être des ados d'aujourd'hui.

Suicide (Le) : cette envie d'en finir. In PHOSPHORE, 2000, n° 232, octobre. - p. 64-67.
Ça revient comme des obsessions. Les idées noires, la peur de vivre. De ne jamais s'en sortir. Et l'on se dit que l'on veut mourir.

Suicide (Le), mythe et réalité. In LIEN SOCIAL, 2000, n° 543, 14 septembre. - p. 4-9.
Celui qui attente à sa vie ne le fait ni par courage ni par lâcheté. Il le fait par désespoir, car dans l'instant il n'imagine pas pouvoir continuer à supporter un jour de plus sa souffrance. Explications sur un sujet tabou qui tue 12 000 personnes chaque année dont mille jeunes entre 15 et 24 ans.

Cris de jeunes. / Guy GILBERT. - Salvator (Editions) ; Novalis (Editions Les), 1999. - 287 p.
Prêtre-éducateur, l'auteur donne des réponses à des questions que des jeunes lui ont souvent posées : "Que pense-tu de l'avortement ?", "La sexualité, pour toi curé, c'est quoi ?", "Le divorce ? La violence, le suicide, etc..." Face aux épreuves et aux souffrances qu'elles insinuent, l'auteur présente ses réponses comme un morceau d'espoir.

Repères pour la prévention des conduites à risques. T.1 : Guide pratique ; T.2 : Guide théorique - BULLETIN OFFICIEL DE L'EDUCATION NATIONALE, 1999, n° Hors-série, 9, 4 novembre 1999. - 56 p.
Après une énumération des différentes conduites à risque rencontrées dans les établissements scolaires dans le tome 1, le tome 2 rappelle les différents textes officiels sur la prévention de ces conduites et tente de les resituer et de les expliquer dans un environnement social.

Souffrances et violences : psychopathologie des contextes familiaux. / Dir. Patrick Ange RAOULT. - Harmattan (Editions L'), 1999. - 326 p. : Figures. - (Psychologiques).
Cet ouvrage analyse les violences familiales et apporte des réponses proposées par les divers professionnels (psychologues, psychanalystes, pédiatres, alcoologues, médecins scolaires, assistants sociaux, infirmiers), éclairées par les approches de l'anthropologue et du sociologue.

Suicide (Le). / François CAROLI, Marie-Jeanne GUEDJ. - Flammarion (Domino), 1999. - 126 p. : Annexes. - (Dominos, n° 200).
Si le suicide fait l'objet de réflexions et d'interprétations philosophiques et morales depuis l'Antiquité, c'est seulement au début du XXe siècle qu'on commence à l'étudier sous l'angle de la psychopathologie. A travers une approche épidémiologique et clinique, les auteurs nous permettent de comprendre comment et pourquoi une personne peut-être amenée à accomplir cet acte. Ils traitent ensuite du cas particulier de l'adolescent et de l'entourage du suicidé, ou suicidant, avant d'exposer les moyens préventifs à mettre en œuvre.

Tentative (La) de suicide : un appel pressant. / Caroline HELFTER. In INFORMATIONS SOCIALES, 1999, n° 79/1999. - pp. 88-95.
Entre 11 et 19 ans, 5 % des jeunes ont fait une tentative de suicide et 2 % en ont fait plusieurs. Comment éviter ces récidives et le passage à l'acte. Le CHU de Valenciennes s'efforce de promouvoir une démarche globale, articulant soin et dépistage.

Adolescence en crise ? Vers le droit à la reconnaissance sociale. / Michel FIZE. - Hachette Livre, 1998. - 137 p. - (Pédagogies pour demain. Questions d'éducation).
Le temps de l'adolescence ne pourrait-il être le temps d'une reconsidération des conduites parentales où la famille devrait aider patiemment l'adolescent à effectuer cet indispensable passage en répondant à son manque par une confiance accrue et en gérant le repli sur soi par des interventions ajustées, judicieuses et valorisantes ?

Adolescent (L') et la mort. / COLLECTIF. - Le Bouscat : Esprit du temps (L'), 1998. - 151 p. - (Adolescents, n° 31).
L'adolescent, comme tout être humain est confronté à la mort, la sienne propre et à celle des autres plus ou moins proches. Les auteurs apportent leurs réflexions sur : l'adolescent en deuil, l'adolescent en fin de vie, la perte d'un adolescent et les situations à risques.

Baromètre santé jeunes 97/98. / Dir. Jacques ARENES, Marie-Pierre JANVRIN, François BAUDIER ; Préfacier Bernard KOUCHNER. - CFES, 1998. - 328 p.
Cet ouvrage présente une enquête sur la santé des jeunes réalisée auprès de 4 000 jeunes de 12 à 19 ans. Les résultats ont été analysés par une équipe pluridisciplinaire : médecins, statisticiens, démographes, psychologues... Une attention particulière a été portée à l'environnement du jeune (pair et adulte), à sa qualité de vie et à sa perceptioon subjective de la santé.

Prévenir le suicide des adolescents. / Anne ULPAT. In ACTUALITES SOCIALES HEBDOMADAIRES, 1998, n° 2086, 25 septembre. - pp. 23-24.
Chaque année, 40 000 jeunes de 15 à 24 ans tentent de se suicider. Sepia, une association alsacienne, a mis en place une structure de formation des professionnels et d'intervention auprès des jeunes, afin d'écouter leur souffrance.

Illégitime (L') violence. La violence et son dépassement à l'adolescence. / Dir. François MARTY. - Erès (Editions), 1997. - 145 p. - (Actualité de la psychanalyse).
Cet ouvrage est une tentative de compréhension de ce défi posé à la théorie et à la pratique psychanalytiques par l'acte violent des adolescents. Les meilleurs spécialistes de la question donnent leur point de vue et font part de leurs interrogations.

Quand l'adolescent va mal : l'écouter, le comprendre, l'aimer. / Xavier POMMEREAU. - Lattès (Editions Jean-Claude), 1997. - 238 p.
Tous les adolescents ne sombrent pas dans la fugue, la drogue, le suicide. Mais ils sont de plus en plus nombreux à s'abandonner au mal-être permanent. Cet ouvrage s'adresse aux parents. Il fait le point sur l'adolescence et ses difficultés et apporte un éclairage précis. Il permet surtout d'analyser les réactions parentales aux états de crise et propose de nouveaux modèles de relation.

Suicide (Le). In ENFANCE MAJUSCULE, 1997, n° 38, décembre. - p. 13-27.
Le suicide des adolescents est la deuxième cause de mortalité après les accidents de la route.
L'écoute doit être une priorité permanente pour ceux qui ont choisi d'aider ces enfants désespérés.

Adolescent (L') suicidaire. / Xavier POMMEREAU. - Dunod (Editeur), 1996. - 238 p. : Annexes. - (Enfances cliniques).
Cet ouvrage s'adresse à tous ceux qui sont confrontés à des jeunes gens qui souffrent au point de mettre leur vie en jeu. Il leur propose de mieux les comprendre pour mieux les aider.

De l'adolescence. - LIEN (LE), 1996. - 40 p. - (n° 158, mars 1996).
Ce numéro explore quelques pistes pour mieux connaître les jeunes alors que la notion d'"adolescence" est assez récente tant au niveau de la gestion que de la psychanalyse.

Adolescence et suicide. Des aspects épidémiologiques et psychopathologiques aux perspectives thérapeutiques. / Dir. Françoise LADAME, Jérôme OTTINO, Claus PAWLAK. - Masson (Editeurs), 1995. - 198 p. - (Médecine et psychothérapie).
Cet ouvrage, à la fois mise au point et réflexion sur un problème d'actualité, intéressera les psychiatres et les psychologues mais aussi les médecins praticiens confrontés quotidiennement aux problèmes de l'adolescence.

Adolescentes, adolescents. Psychopathologie différentielle. / Alain BRACONNIER. - Bayard Editions, 1995. - 211 p.
En matière de psychopathologie, l'égalité entre les sexes existe-t-elle ? A l'adolescence, les filles sont plus nombreuses que les garçons en consultation de psychiatrie. On constate aussi que chaque sexe développe des pathologies différentes : l'anorexie mentale et les tentatives de suicides sont plus fréquentes chez les filles alors qu'il y a plus de suicides "réussis" et de délinquance chez les garçons.
Cet ouvrage rassemble les recherches et les réflexions des meilleurs spécialistes de l'adolescence. On y trouvera l'ensemble des données épidémiologiques sur le sujet ainsi que l'éclairage de chercheurs en sciences sociales, cognitives, anthropologiques et psychanalytiques.

Pourquoi le suicide chez les adolescents ? In LIEN SOCIAL, 1995, n° 303, avril. - p. 5-10.
Le passage à l'âge adulte se révèle très difficile pour nombre d'adolescents qui mettent fin à leur vie. Explications sur ce phénomène endémique qui augmente en période de crise sociale et constitue la deuxième cause de mortalité après les accidents de la route.

Réapprendre à vivre à 18 ans. In ETUDIANT (L'), 1995, n° 168, novembre. - p. 34-38.
Un reportage au centre Jean-Abadie à Bordeaux, où adolescents et jeunes adultes tentent de retrouver le goût de vivre après une tentative de suicide.

Suicide (Le) : en parler pour l'éviter. / Pascale LEROY. In TALENTS/ PT 2, 1994, n° 11, juin, août. - p. 36-39.
12 000 morts par suicide chaque année en France, un nombre en augmentation de 30 % depuis 1970. Le suicide représente la première cause de mortalité chez les 25-34 ans avec 1706 morts, et la deuxième chez les 15-24 ans, avec 791 morts, juste après les accidents de la route. Des chiffres. Un constat. Et le silence. Signe d'indifférence ou aveu d'impuissance ? Il y a pourtant beaucoup à faire pour prévenir.

Suicide (Le) des jeunes. / Béatrix GREGOIRE. In JEUNESSE AU PLEIN AIR/PJ 2, 1994, n° 350, novembre-décembre. - p. 19-23.
Face au suicide ou aux tentatives de suicide des 15-24 ans, l'adulte hésite souvent entre la dramatisation et la banalisation. La meilleure attitude reste une attention constante aux difficultés psychologiques des adolescents : l'état d'alerte permanent.

ADRESSES DES REVUES CITEES

ACTION JEUNESSE
Analyses Etudes Formation Conseil - AEFC
7 impasse Chartière
75005 Paris
Tél. : 01 53 10 39 40
Fax : 01 53 10 39 30

ACTUALITES SOCIALES HEBDOMADAIRES
187-189, quai de Valmy
75494 PARIS Cedex 10
Tél : 01 41 29 98 73
Site : www.ash.tm.fr

CULTURES en mouvement
14, avenue du 24 août
06600 ANTIBES
Tél : 04 92 90 44 10
Fax : 04 92 90 44 11

L'ECOLE DES PARENTS
Fédération nationale des écoles des parents et des éducateurs
5, impasse Bon Secours
75543 PARIS Cedex 11
Tél : 01 44 93 44 70
Fax : 01 44 93 44 84
Site : http://www.ecoledesparents.org/

EMPAN - ARSEAA
7, Chemin de Colasson
31081 TOULOUSE Cedex
Tél : 05 61 19 24 00
Fax : 05 61 76 17 61

ENFANCE MAJUSCULE
Fédération des comités Alexis Danan
2, place Bir Hakeim
92100 BOULOGNE
Tél : 01 46 21 47 09
Fax : 01 46 21 13 05

ETUDES ET RESULTATS
Ministère de l'emploi et de la solidarité. DRESS
5, place des Cinq martyrs du lycée Buffon
75696 Paris Cedex 14
Tél : 01 44 36 90 00
Fax : 01 44 36 91 30
Site : www.sante.gouv.fr

INFORMATIONS SOCIALES
Caisse nationale des allocations familiales
23, rue Daviel
75634 PARIS Cedex 13
Tél : 01 45 65 52 52

JEUNESSE AU PLEIN AIR
21, rue d'Artois
75008 Paris
Tél.: 01 44 95 81 20
Fax : 01 45 63 48 09
est devenue : LOISIRS EDUCATION (à partir du n° 390)

LE JOURNAL DE L'ANIMATION
12, rue Raymond Poincaré
55800 REVIGNY
Tél : 03 29 70 56 33
Fax : 03 29 70 57 74

JOURNAL DES PSYCHOLOGUES
8, rue de l'hôpital Saint-Louis
75010 PARIS
Tél : 01 53 38 46 46
Fax : 01 53 38 46 40

MOUV'ANCE
Association nationale des communautés éducatives
145, boulevard de Magenta
75010 PARIS
Tél : 01 44 63 51 15
Fax : 01 42 85 56 14

PHOSPHORE
Bayard Presse
3-5, rue Bayard
75393 PARIS Cedex 08
Tél : 01 44 35 65 50
Fax : 01 44 35 60 42
Site : www.phosphore.com

REALITES FAMILALES
Union nationale des associations familiales
28 place Saint Georges
75009 PARIS

TALENTS
BAYARD PRESSE CONTACT BP 1 -
99505 PARIS ENTREPRISES
Tél : 01 44 21 60 00

Source : http://www.injep.fr/docu/prod/BIBLIO_EL/biblioelsuicide.html



ETUDE DE LA PRESCRIPTION ET DE LA CONSOMMATION DES ANTIDEPRESSEURS EN AMBULATOIRE

Ce travail a été réalisé avec la collaboration d’Isabelle Gasquet, par Pascale Zagury, Martine Pigeon, Olivier Davy, Catherine Denis, Karine Rozet et Danielle Golinelli sous la direction de Frédéric Fleurette, Directeur des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques à l’Agence du Médicament. Pour l’élaboration de ce rapport, un groupe de travail a été sollicité. Nous tenons particulièrement à remercier Monsieur le Professeur Edouard Zarifian qui a bien voulu présider ce groupe ainsi que les experts le constituant :
- Monsieur le Professeur Jean-François Dartigues, Bordeaux
- Monsieur le Docteur Philippe Lesieur, Paris
- Monsieur le Docteur Gilles Mignot, Nice
- Monsieur le Professeur Jean-Louis Montastruc, Toulouse
- Monsieur le Professeur Michel Petit, Rouen.
Monsieur le Professeur Georges Lagier a été également sollicité et a bien voulu analyser et critiquer ce document. Nous remercions également les personnalités du Comité d’Orientation de l’Observatoire qui ont bien voulu guider notre travail et relire ce document, notamment son Président, Monsieur le Professeur Gilles Bouvenot et sa vice-présidente Madame le Docteur Evelyne Eschwège. Les membres du Comité d’Orientation sont :
- Bernard Avouac - Gilles Mignot
- Claude Béraud - Jean Lamarche
- Françoise Cabane - Pierre-Jean Lancry
- Jean-René Corrèze - Michèle Larreur
- Dominique Costagliola - Jean-Louis Montastruc
- Michel Detilleux - Jean-Pierre Moreau
- Janine Goujard - Denis Pouchain
- Jean-Louis Imbs - Patrice Queneau
- Patrice Jaillon - Catherine Sermet
- Dominique Lagarde - Pierre Simon
- Emile Lévy - Marcel Vinot
- François Locher - Denis Vital-Durand
- Christian Marty - Edouard Zarifian
Enfin, nous remercions les personnes de la Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco- Économiques pour leur participation, notamment Messieurs Philippe Cavalié et Guy Rostoker.

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION
II. SOURCES D’INFORMATION
2.1. ETUDES REALISEES PAR LES SERVICES DES CAISSES D’ASSURANCE MALADIE.
2.2. ANALYSE DE LA LITTERATURE
2.3. ANALYSE DES VENTES
2.4. COMPARAISONS INTERNATIONALES
2.5. DONNEES FOURNIES PAR LES INDUSTRIELS
III. ANALYSE DE LA PRESCRIPTION DES ANTIDEPRESSEURS
3.1. PRESCRIPTIONS DES ANTIDEPRESSEURS : RECOMMANDATIONS ACTUELLES
3.2. ANALYSE CRITIQUE DE LA METHODOLOGIE DES ETUDES DISPONIBLES
3.2.1. Problèmes de définition de la dépression caractérisée
3.2.2. Problèmes liés à la réalisation des enquêtes
3.2.2.1. Les enquêtes épidémiologiques sur la dépression
3.2.2.2. Les enquêtes épidémiologiques sur les prescriptions des antidépresseurs
3.3. FREQUENCE ET FACTEURS DE RISQUE DE LA DEPRESSION CARACTERISEE EN POPULATION GENERALE
3.3.1. Prévalence
3.3.2. Evolution temporelle de la fréquence de la dépression
3.3.3. Facteurs de risque socio-démographiques
3.4. CARACTERISTIQUES DE PRESCRIPTION ET DE CONSOMMATION DES ANTIDEPRESSEURS
IV. COMPARAISONS INTERNATIONALES
4.1. ANALYSE DES PRESCRIPTIONS DANS LE DIAGNOSTIC DE DEPRESSION
4.1.1. Analyse du recueil des données
4.1.2. Résultats
4.2. SYNTHESE
V. CONCLUSIONS
ANNEXE : EVOLUTION DES VENTES DES PSYCHOTROPES EN FRANCE
BIBLIOGRAPHIE

I. INTRODUCTION
La plupart des informations disponibles tend à attirer l’attention sur la consommation des psychotropes comme problème de santé publique. De fait, l’étude sur la consommation des psychotropes réalisée à partir de l’Enquête Décennale Santé (1991/1992) indique que 11,3 % de la population âgée de plus de 18 ans a consommé un ou plusieurs psychotropes régulièrement, sur une période d’au moins six mois, dont 7,3 % un anxiolytique, 3,6 % un hypnotique, 2 % un antidépresseur et 0,7 % un neuroleptique. Cette proportion de consommateurs de psychotropes croît avec l’âge : après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes, plus d’une personne sur six a consommé un ou plusieurs psychotropes.
Les psychotropes représentent en 1997, en terme de ventes, 201 millions d’unités en officine et 9,4 millions à l’hôpital. En chiffre d’affaires, ils représentent 4,8 milliards de francs en officine et 366 millions à l’hôpital. Il est à noter que les traitements sont parfois initiés à l’hôpital puis continués en ville. Le nombre d’unités de ventes des médicaments psychotropes a augmenté de 7 % entre 1991 et 1997. Dans le même temps, les ventes en valeur des psychotropes ont augmenté de 53 %, alors que celles de l’ensemble du marché officinal ont eu une croissance de 33 %. Les psychotropes représentent en 1997 environ 6 % du marché officinal et 2,6 % du marché hospitalier, en valeur. Une analyse de l’évolution des ventes de psychotropes, présentée en annexe, montre que cette dernière porte essentiellement sur les ventes d’antidépresseurs.
L’objectif de ce rapport est d’analyser les facteurs d’ordre médical pouvant expliquer la place
prépondérante acquise par les antidépresseurs dans les ventes (en 1997, ils représentent 51 % du marché des psychotropes en valeur) et d’étudier l’adéquation de cette consommation aux besoins de la population.
Dans cette perspective, il a été étudié :
- L’évolution de la fréquence de la dépression,
- Les déterminants de la prescription d’un traitement par antidépresseur dans les troubles dépressifs,
- La conformité de ces prescriptions aux pratiques actuellement recommandées.
Pour répondre à ces questions, une synthèse des résultats disponibles concernant l’épidémiologie de cette pathologie est présentée. Puis une revue des travaux portant sur les prescriptions des antidépresseurs en population générale a été réalisée. Enfin, les habitudes de prescriptions des médecins généralistes français ont été comparées à celles des médecins généralistes du Royaume-Uni et de l’Allemagne.

II. SOURCES D’INFORMATION
2.1. ETUDES REALISEES PAR LES SERVICES DES CAISSES D’ASSURANCE MALADIE
- Caisse Nationale d’Assurance Maladie des professions indépendantes (CANAM)
- Mutuelle Sociale Agricole (MSA)
- Caisse Nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAM)

2.2. ANALYSE DE LA LITTERATURE
Elle avait pour objectif d’identifier les travaux portant sur :
1) l’épidémiologie de la dépression
2) les modalités de prescriptions dans cette pathologie
La stratégie de recherche documentaire a été la suivante :
Quatre bases de données différentes ont été interrogées :
- Medline
- Embase
- Pascal
- Biosis
La recherche a été limitée aux années 1993/1997 pour Medline, Embase et Pascal, à l’année 1997 pour Biosis.
Les mots clés utilisés sont : * pour Medline Embase et Biosis :
- Anti-anxiety agents and human - Europe or european
- Antidepressive agents and human - Depression and epidemiology
- Antipsychotic agents and human - Neuroleptic agent and human
- France or French
- Consumption or prescription or prescrib $ or medication or drug utilization or Physician or practic $. * pour Pascal
- anxiolyt + or benzodiazepin + or psychotrop + or neurolep + or antidepress
- France ou Français
- consommation + ou prescription ou médecin ou généraliste
- Europe + ou pays
Avec ces mots clés, 192 articles ont été identifiés dans la base Pascal, 285 dans Medline, 77 dans Embase et 5 dans Biosis.
Agence du médicament - Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques 6
Après lecture des titres et des résumés, 119 articles ou rapports ont été retenus selon qu’il s’agissait d’études :
· d’épidémiologie descriptive et analytique dans un pays européen ou d’Amérique du Nord sur les troubles dépressifs (mesurés à partir d’outils diagnostiques validés) dont la méthodologie est présentée,
· de pharmaco-épidémiologie réalisées en France sur la prescription ou la consommation d’antidépresseurs dont la méthodologie est présentée,
· de pharmaco-épidémiologie réalisées en France apportant des données sur les caractéristiques cliniques des sujets auxquels sont prescrits des antidépresseurs. Du fait de la rareté de ces études, toutes celles repérées ont été sélectionnées. La méthodologie en est discutée dans le rapport. De plus, ont été pris en compte les articles ou rapports répondant à au moins un de ces critères et disponibles à l’Agence du médicament : articles très récents, rapports non diffusés.

2.3. ANALYSE DES VENTES
L’approche quantitative des prescriptions a été réalisée par l’analyse des ventes en unités et en chiffre d’affaires. Les données de ventes sont issues de la déclaration relative aux ventes de spécialités pharmaceutiques adressée à l’Agence du Médicament par les laboratoires pharmaceutiques. Les chiffres d’affaires y sont exprimés en « prix fabricant hors taxe », et le nombre d’unités correspond au nombre de conditionnements (nombre de boîtes) vendus.
Cet indicateur n’exprime qu’une tendance puisqu’il ne tient compte ni des différentes tailles de conditionnements (intra et inter spécialités), ni des posologies, ni des durées de traitement.

2.4. COMPARAISONS INTERNATIONALES
L’Agence du Médicament a commandé des données à la société Informations Médicales et Statistiques (IMS) pour la France, le Royaume-Uni et l’Allemagne afin de comparer les prescriptions d’antidépresseurs faites par les médecins généralistes dans l’indication « dépression » dans ces trois pays. Puis une analyse de ces données a été réalisée par la Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques.

2.5. DONNEES FOURNIES PAR LES INDUSTRIELS
Les principales firmes pharmaceutiques commercialisant des antidépresseurs ont été contactées afin de savoir si elles disposaient d’études sur les modalités de prescription et/ou de consommation de ces produits. Les laboratoires ayant fourni des données sont SmithKline Beecham, Lilly France et Janssen-Cilag.

III. ANALYSE DE LA PRESCRIPTION DES ANTIDEPRESSEURS
3.1. PRESCRIPTIONS DES ANTIDEPRESSEURS : RECOMMANDATIONS ACTUELLES
· En préambule, il faut préciser que les antidépresseurs :
- Ne sont pas le seul traitement de la dépression. Un soutien psychologique structuré est nécessaire pour la prise en charge des sujets déprimés. Les psychothérapies peuvent occuper une place importante dans le traitement, notamment à distance de la phase aiguë. Ce point est clairement explicité dans le texte officiel des Références Médicales Opposables concernant les
antidépresseurs (1).
- Ne sont pas actifs sur toutes les dépressions. Les études montrent que les antidépresseurs sont efficaces sur 60% à 70% des dépressions dites caractérisées (2).
- Sont actifs sur d’autres troubles psychiatriques que la dépression. Certains antidépresseurs ont montré une efficacité sur d’autres pathologies psychiatriques comme les troubles obsessionnels compulsifs ou certains troubles anxieux paroxystiques. Une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) a été donnée à certains antidépresseurs dans ces indications.
· L’indication principale des antidépresseurs, celle commune à tous les antidépresseurs est le «traitement de l’épisode dépressif majeur, c’est à dire caractérisé », selon la terminologie choisie par la commission d’AMM. Ce terme "épisode dépressif majeur" est une traduction possible du terme anglosaxon “major depressive disorder” pouvant également être traduit par dépression caractérisée. Dans ce rapport, le terme dépression caractérisée sera utilisé car le terme “majeur” n’est pas synonyme de sévère, et peut prêter à confusion (3).
La dépression caractérisée (DC) est définie par des symptômes suffisamment aigus, nombreux, durables et invalidants. Les critères diagnostiques actuellement reconnus internationalement pour l’évaluation des antidépresseurs au cours des essais cliniques sont ceux de la DSM-IV (4) :
* Critères diagnostiques
A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
· Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres. Eventuellement, irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.
· Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les
autres).
· Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.
· Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
· Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
· Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
· Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).
· Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
· Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est à dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.
On distingue trois stades de sévérité (léger, moyen et sévère) dans la dépression caractérisée en fonction de la présence ou non de symptômes supplémentaires par rapport au nombre requis pour le diagnostic et selon l’impact des troubles sur le fonctionnement professionnel, relationnel et social.
· Deux indications supplémentaires des antidépresseurs sont possibles dans le cadre de la dépression caractérisée. Il s’agit des “ épisodes sévères chez les patients hospitalisés” et de la “ prévention des récidives”. Aucun antidépresseur ne possède actuellement en France cette dernière indication.
· En dehors de la dépression caractérisée, les indications de l’AMM reconnues en France pour certains antidépresseurs sont les suivantes :
- troubles obsessionnels-compulsifs,
- prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie,
- algies rebelles,
- énurésie nocturne de l’enfant dans le cas où toute pathologie organique a été exclue.
· Enfin, les modalités d’utilisation des antidépresseurs ont été précisées récemment dans le cadre des Références Médicales Opposables (1) :
Le traitement médicamenteux d’un patient déprimé n’est qu’un aspect de sa prise en charge, qui comporte d’autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales...) et la prise en compte de facteurs sociaux.
- Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement en début de traitement à un antidépresseur :
· un anxiolytique,
· ou un hypnotique,
· ou un thymo-régulateur,
· ou un neuroleptique.
Si l’importance de l’anxiété, de l’insomnie, de l’agitation, du risque de levée de l’inhibition, justifie une co-prescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.
- Il n’y a pas lieu de prescrire en première intention plus d’un antidépresseur à doses antidépressives, lors de la mise en route du traitement d’un état dépressif.
- Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépresseur plus de 6 mois, après l’obtention de la rémission complète de l’épisode dépressif, sauf en cas d’antécédents d’épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.

3.2. ANALYSE CRITIQUE DE LA METHODOLOGIE DES ETUDES DISPONIBLES
Dans la suite de ce rapport seront étudiées l’épidémiologie de cette affection, puis les conditions de diagnostic et de prescription des antidépresseurs dans leur indication principale qu’est la dépression caractérisée.
3.2.1. Problèmes de définition de la dépression caractérisée
La définition de la dépression caractérisée repose sur un cumul de symptômes, durant au moins 15 jours, sans qu’il existe de marqueurs “ objectifs” (par exemple biologiques), ni de seuil permettant de faire une distinction nette entre des troubles psychiatriques caractérisés, et ceux qui ne le sont pas. Le choix de ce seuil se fait sur un faisceau de preuves cliniques et épidémiologiques. Il s’est ainsi avéré indispensable de définir des standards diagnostiques utiles pour pouvoir comparer les résultats des différentes études de recherche clinique ou épidémiologique. Ces standards, d’élaboration récente, sont encore sujets à des modifications en fonction des travaux de validation successifs. D’autre part, l’utilisation de ces standards diagnostiques pour définir les indications des antidépresseurs et en recherche, a permis de mettre l’accent sur leur relative discordance avec les diagnostics faits par les cliniciens en pratique réelle. C’est ce que confirme une étude menée en 1990-1992 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) auprès de médecins généralistes dans 15 villes de 14 pays (dont Paris pour la France) (5,6).
Ces difficultés de repérage des patients atteints de dépression caractérisée expliquent en partie l’écart observé entre les indications des antidépresseurs (qui se basent sur les standards internationaux de diagnostic de dépression caractérisée) et les modalités de prescription actuelles. Des travaux récents ont montré que le profil psychosocial des sujets présentant des troubles dépressifs “mineurs” comme les “ dépressions sub-syndromales” (7,8) ou les “ dépressions brèves récurrentes” (9,10,11) est proche de celui des patients présentant une dépression caractérisée. Mais ces troubles mineurs sont rarement isolés chez un même sujet ; il existe le plus souvent une tendance à la succession dans le temps d’une dépression caractérisée et de ces troubles “mineurs” chez les mêmes sujets, ou inversement (10).
Il y a donc un risque de confusion entre dépression caractérisée et troubles dépressifs “mineurs” qui ne peuvent pas être considérés comme de nouvelles entités de la “maladie dépressive caractérisée”. Si la présence de ces troubles dépressifs mineurs permet d’identifier des sujets à risque élevé de dépression caractérisée, il n’y a pas d’argument qui justifierait d’un traitement antidépresseur de ces troubles dépressifs “mineurs”.
3.2.2. Problèmes liés à la réalisation des enquêtes
3.2.2.1. Les enquêtes épidémiologiques sur la dépression
La dépression caractérisée étant un phénomène morbide relativement peu fréquent, il est nécessaire d’inclure dans les enquêtes épidémiologiques un nombre important de sujets (plusieurs milliers) pour obtenir des estimations suffisamment précises, ce qui pose des problèmes logistiques et de coût (12). La grande taille des échantillons nécessaire à ces études justifie l’utilisation d’outils diagnostiques très structurés comportant des questions fermées.
Ces questionnaires peuvent être remplis soit directement par le sujet comme le Diagnostic Interview Schedule Self Administered (DISSA) (13) ou le Composite International Diagnosis Interview simplified (CIDIS) (14), soit par un enquêteur non clinicien comme le Diagnostic Interview Schedule (DIS) (15), le Composite International Diagnosis Interview (CIDI) (16) ou le Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (17). Ces outils ont été élaborés pour avoir une bonne fiabilité intercotateurs (ils donnent les mêmes résultats quel que soit l’enquêteur) ; mais ils peuvent manquer soit de sensibilité (sous-estimation du nombre de dépressions caractérisées, comme c’est le cas du DIS), soit de spécificité (surestimation).
D’autre part, les problèmes de santé mentale en général, et les troubles dépressifs en particulier sont des sujets délicats car il faut aborder des questions très personnelles, comme les conduites suicidaires. Ainsi, le taux de non-réponses par refus, souvent élevé (15% à 30%), peut augmenter la marge d’erreurs des résultats malgré les ajustements réalisés. Cependant, le biais est probablement peu important et il irait plutôt dans le sens d’une sous-estimation de la fréquence réelle des troubles psychiatriques en population générale (14,18,19).
Les enquêtes dites transversales (recueil des données sur une période courte) ne permettent pas d’aborder d’une façon très fiable les épisodes morbides anciens en raison de biais potentiels de mémorisation (oubli sélectif de certains événements) et de biais de sélection (probabilité différente d’un sous-groupe d’être inclus dans l’étude du fait d’antécédents de troubles psychiatriques). Les enquêtes longitudinales ou prospectives sont des enquêtes onéreuses comportant un biais lié aux perdus de vue, possiblement atteints de troubles psychiatriques. A ce jour, aucune étude de méthodologie fiable n’a été réalisée en France sur un échantillon représentatif national. L’étude DEPRES (20), réalisée en 1995 en population générale dans plusieurs pays d’Europe par une société d’études de marché pour le laboratoire SmithKline Beecham, pose des problèmes méthodologiques. L’étude a été effectuée dans le cadre d’une enquête de biens de consommation et sa méthodologie est présentée de façon incomplète. Le déroulement de l’enquête est peu explicité, les modalités de sélection des consommateurs manquent de clarté; il n’y a pas d’estimation possible du taux des non-réponses car, lors de l’échantillonnage, tout sujet refusant de participer a été remplacé par un autre sujet de même catégorie, ce qui peut être source de biais. Aussi, les données de prévalence issues de cette enquête n’ont pas été retenues.
3.2.2.2. Les enquêtes épidémiologiques sur les prescriptions des antidépresseurs
Les études récentes sur la prescription des antidépresseurs en France, comme l’enquête décennale santé (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques - INSEE, Centre de Recherche d’Etude et Documentation en Economie de la Santé - CREDES, Service de Statistiques, des Etudes et des Systèmes d’Information - SESI) (21), l’enquête de la CANAM (22) ou celle de la MSA (23) ne permettent pas d’identifier les motifs de prescription.
Les études, dont certaines ont été réalisées pour l’industrie pharmaceutique, prenant en compte à la fois le diagnostic et la prescription (ou la consommation) des antidépresseurs sont rares et doivent être considérées avec prudence. En effet, soit elles sont réalisées au sein d’un panel SOFRES (24,25,26), soit elles portent sur des populations générales urbaines ayant un recours aux soins plus élevé que la moyenne nationale (27,28,29). Quant à l’étude de l’OMS (6), elle concerne uniquement les sujets consultant en médecine générale à Paris ; de plus, sa méthodologie ne permet pas l’extrapolation de ses résultats à l’ensemble de ces consultations en France. En ce qui concerne l’enquête DEPRES (20), dont la méthodologie est décrite ci-dessus, elle fournit aussi des données sur l’utilisation des antidépresseurs. Mais pour les raisons décrites ci-dessus, les résultats de cette enquête n’ont pas été pris en compte dans le rapport. Enfin, il n’existe pas à ce jour de dispositif de mesure de la consommation des antidépresseurs qui prenne en compte le diagnostic psychiatrique, réalisé selon une méthodologie validée et qui permettrait d’étudier l’évolution de l’usage des antidépresseurs (enquêtes transversales répétées ou suivi d’une cohorte). Ce type de dispositif de surveillance devrait pourtant être mis en place si l’on veut suivre l’évolution dans le temps des modalités de prescription et mesurer l’impact des actions mises en place pour améliorer la prescription et la consommation des psychotropes (RMO, actions de formation,...).

3.3. FREQUENCE ET FACTEURS DE RISQUE DE LA DEPRESSION CARACTERISEE EN POPULATION GENERALE
Les études réalisées sont le plus souvent des enquêtes transversales bien qu’il existe quelques enquêtes longitudinales. Seules les enquêtes ayant une méthodologie comparable ont été sélectionnées : enquêtes réalisées à domicile à l’aide d’un outil diagnostique structuré validé, générant un diagnostic de dépression caractérisée selon les critères internationaux.
3.3.1. Prévalence
D’après ces études, le taux de prévalence annuelle de dépression caractérisée varierait entre 3 % et 10 % avec le plus souvent une prévalence proche de 5 % (notamment en France). En France, il n’existe pas d’étude réalisée sur une population représentative de la population nationale. Les études présentées dans le tableau 1 (27,28) ont été réalisées en milieu urbain et parisien, non représentatif de la population nationale du fait de ses caractéristiques socio-démographiques.
3.3.2. Evolution temporelle de la fréquence de la dépression
Une augmentation de la fréquence des troubles dépressifs (notamment de la dépression caractérisée) dont l’ampleur serait peu importante, a été mise en évidence grâce à l’analyse de différentes sources de données (enquêtes en population, suivis de cohorte, statistiques de décès, statistiques hospitalières, enquêtes familiales). Elle serait le fait de troubles dépressifs plus précoces chez les adolescents et jeunes adultes (34,35,36).
L’explication de ce phénomène n’est pas aisée et plusieurs facteurs pourraient intervenir conjointement :
- Un effet “ période” dû aux événements historiques (effet crise économique).
- Un effet “ génération” ou “ cohorte” dû à une modification de la vulnérabilité d’une génération (effet lié à des modifications importantes du fonctionnement social).
- Un effet “ âge” dû au vieillissement de la population.
3.3.3. Facteurs de risque socio-démographiques
Plusieurs facteurs ont été identifiés :
- Le sexe : les femmes présentent deux fois plus de dépressions caractérisées que les hommes (37).
- Le statut matrimonial : les sujets séparés ou divorcés sont significativement plus souvent déprimés que les autres sujets. Ce risque semble plus marqué pour les hommes que pour les femmes (38).
- Le niveau social (niveau de revenu ou niveau scolaire) : un niveau social privilégié diminue la probabilité de dépression caractérisée (30).
La relation entre chômage et dépression caractérisée n’a pas été étudiée jusqu’à présent en France selon une méthodologie suffisamment rigoureuse pour permettre des conclusions.
En revanche, une étude menée en région parisienne auprès de personnes recevant le Revenu Minimum d’Insertion (39) et deux études menées en Amérique du Nord (USA et Canada) auprès des sans-abris (14,40) montrent pour ces deux populations, des taux de dépression caractérisée plus élevés que dans le reste de la population.

3.4. CARACTERISTIQUES DE PRESCRIPTION ET DE CONSOMMATION DES ANTIDEPRESSEURS
L’analyse de la prescription et de la consommation des antidépresseurs a pour objectif d’évaluer la proportion de patients qui, souffrant d’une dépression caractérisée, consultent, celle des patients réellement diagnostiqués lors de cette consultation, celle des sujets traités, ainsi que le caractère approprié des prescriptions. Comme cela a été mentionné plus haut, il y a peu d’études en France comportant à la fois des données fiables sur les diagnostics psychiatriques et sur la prescription ou la consommation d’antidépresseurs. Les études SOFRES, réalisées à deux années d’intervalle selon une méthodologie comparable, fournissent
des résultats intéressants qui demandent néanmoins à être confirmés.

L’ensemble des résultats disponibles suggère :
· Une tendance à l’augmentation de la consommation d’antidépresseurs depuis 10 ans. En 1987, 2 % de la population générale déclare consommer des antidépresseurs (21,28,29) et 3,5 % en 1996 (26). Cette tendance semble être confirmée par les résultats d’une enquête régionale, réalisée sur une période de deux mois en 1997, ce qui limite l’extrapolation à la population générale, qui indique que 3,6 % de la population âgée de plus de 15 ans a consommé un antidépresseur (source CNAM, non publiée). La consommation d’antidépresseurs est plus élevée chez les personnes âgées (41).
Entre deux tiers et trois quarts des sujets sous antidépresseur sont des femmes (22,24,26,42). L’âge moyen des sujets est variable selon les études : entre 52 et 64 ans (22,26,43). Le principal prescripteur d’antidépresseurs est le médecin généraliste. Il est à l’origine de 70 % à 85 % des prescriptions, que ce soit en initiation ou en renouvellement (22,23,24,26,42). Ce rôle prédominant des médecins généralistes dans la prescription des antidépresseurs est plus important pour les ISRS (antidépresseurs les plus récents) que pour les imipraminiques (23,24,43,44).
· La question des dépressions non identifiées est insuffisamment évaluée. Se pose ici d’abord la question de la proportion de patients déprimés qui ne consultent pas. Aucune étude récente d’une qualité méthodologique suffisante ne permet d’évaluer cette proportion. Puis se pose la question des patients qui ayant consulté ne sont pas diagnostiqués comme déprimés. Une seule étude publiée (6), réalisée par l’OMS dans 15 villes de 14 pays en médecine générale, permet d’estimer pour l’ensemble de ces villes cette proportion à environ 50 % ; le pourcentage de dépressions diagnostiquées à Paris serait l’un des plus élevés.
· D’après l’étude menée en 1987 à Savigny, 12 % des sujets présentant une dépression caractérisée sont traités par antidépresseurs (28,29). Selon une autre étude, elle aussi réalisée en Ile de France en 1991, 35 % des sujets présentant une dépression caractérisée sont traités par antidépresseur (27). Cependant, il s’agit d’études anciennes et non représentatives de la population française.
· Plus d’un tiers des prescriptions d’antidépresseur (toutes sous-classes confondues) se font en dehors des indications de l’AMM : environ 20 % des patients sous antidépresseur (prescrit par un médecin généraliste dans plus de deux tiers des cas) ne présentent aucun diagnostic psychiatrique caractérisé selon le MINI/CIDI (24,25,26) ; les autres patients (environ 10 %) présentent un des diagnostics suivants : anxiété généralisée, épisode maniaque, psychose, trouble phobique, trouble de la conduite alimentaire.
Une tendance à l’augmentation des prescriptions hors AMM semble se dessiner si l’on compare les deux études SOFRES (35 % en 1994 et 46 % en 1996) (24,25,26).
· Les deux tiers des patients sous antidépresseur prennent simultanément un autre psychotrope; les anxiolytiques occupent la première place et sont co-prescrits dans la moitié des prescriptions d’antidépresseur (22,23,43), alors que la RMO précise qu’il n’y a pas lieu d’associer systématiquement en début de traitement par antidépresseur un anxiolytique.
· Les enquêtes SOFRES ont montré dans la majorité des cas que la durée du traitement par antidépresseur est longue : supérieure ou égale à 6 mois, dans 60 % à 70 % des cas et supérieure à un an dans 50 % des cas (24,25,26), alors que la RMO préconise qu’il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépresseur plus de 6 mois, après l’obtention de la rémission complète de l’épisode dépressif.

IV. COMPARAISON INTERNATIONALE
Une comparaison internationale a été réalisée par la Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques à partir des données commandées par l’Agence du Médicament à la société IMS.

4.1. ANALYSE DES PRESCRIPTIONS DANS LE DIAGNOSTIC DE DEPRESSION
N’ayant pu disposer pour le Royaume-Uni et l’Allemagne de données sur la fréquence des prescriptions d’antidépresseur dans les pathologies autres que la dépression, ni d’informations suffisamment complètes sur l’ensemble des prescriptions d’antidépresseur toutes pathologies confondues, l’Observatoire s’est limité à l’étude de ces prescriptions dans le diagnostic de dépression. En outre, il n’a pas été possible d’analyser l’adéquation du traitement par antidépresseur aux patients le recevant dans ces deux pays.
Cette analyse porte sur le traitement par le médecin généraliste de la dépression en France, au Royaume-Uni et en Allemagne. Son objectif est de décrire les habitudes de prescription des médecins (proportion de patients traités par antidépresseur, co-prescription) lorsque le diagnostic de dépression a été établi.
4.1.1. Analyse du recueil des données
Les données recueillies portent sur l’évolution entre 1995 et 1997 du nombre de diagnostics de dépression ayant fait l’objet d’une prescription par les médecins généralistes exerçant en médecine libérale et des prescriptions induites (par classe et par produit) dans cette maladie.
Selon IMS, le nombre de médecins généralistes est de 60 500 en France, 36 200 au Royaume-Uni, 45 687 en Allemagne ce qui représente respectivement 62 %, 100 % et 50 % de l’ensemble des médecins exerçant en ville (spécialistes compris). Les spécialistes ont été exclus du champ de l’étude en raison de l’indisponibilité des données correspondantes au Royaume-Uni. La taille des panels de médecins varie selon les pays (400, 500 et 900 médecins généralistes par trimestre respectivement en France, au Royaume-Uni et en Allemagne). Alors que le panel est permanent au Royaume-Uni, il est tournant ou partiellement tournant en Allemagne et en France. La fréquence de renouvellement des médecins n’est pas précisée, pas plus que leur mode de sélection. La période de recueil est continue sur 3 mois au Royaume-Uni. Elle est de 7 jours consécutifs par trimestre en France et en Allemagne. Compte tenu de la méthode, aucun de ces trois panels de médecins ne permet un suivi longitudinal des patients. Le recueil de l’information est informatisé au Royaume-Uni alors qu’il se fait sur support papier en France et en Allemagne. Au Royaume-Uni, le médecin choisit le diagnostic sur une liste pré-établie, alors qu’en France et en Allemagne le médecin inscrit le diagnostic selon sa propre terminologie. Les diagnostics sont ultérieurement recodés selon la classification internationale CIM-9 (45) par la société IMS, alors que la CIM-10 a été depuis publiée. Cette méthode ne permet pas de vérifier l’exactitude du diagnostic donné par le médecin généraliste. Le diagnostic retenu, la « dépression » regroupe les « dépressions névrotiques », les « réactions dépressives brèves », les « réactions dépressives prolongées » et les « troubles dépressifs non classés ailleurs » de la classification CIM-9.
Les critères de sélection permettant d’assurer la représentativité des médecins varient selon le pays: France - Age, sexe, région d’installation, activité, taille de l’habitat où se trouve le cabinet
Royaume-Uni - Ancienneté, sexe, région d’installation Allemagne Sexe, région d’installation, taille de l’habitat où se trouve le cabinet

Il est important de rappeler que la méthodologie d’échantillonnage de ces panels de médecins et le calcul des coefficients d’extrapolation n’étant pas détaillés, il n’est pas possible de juger de leur représentativité nationale et de considérer comme définitivement validées les données produites.
La classe des antidépresseurs (N6A) retenue par IMS comporte des molécules qui ne bénéficient pas de l’indication « Dépression » en France (Lithium, Valpromide, par exemple). Par ailleurs, le sulpiride, considéré comme antidépresseur en Allemagne mais pas en France, n’est pas inclus dans cette classe.
Les données présentées dans ce rapport sont:
- Le nombre de diagnostics de dépression sur une période d’un an. Il s’agit du nombre de
consultations pour dépression réalisées par an. Un patient pouvant consulter plusieurs fois par an, ce nombre ne reflète pas la prévalence de la maladie (nombre de sujets atteints de dépression par an). Il est aussi exprimé sous forme de diagnostics (consultations) pour 1000 habitants.
- Le nombre de prescriptions (d’une classe ou d’un médicament) pour un diagnostic de dépression: il s’agit du nombre de lignes d’ordonnance prescrites annuellement pour le diagnostic (ou la consultation). Les résultats sont présentés sous forme d’un pourcentage exprimant le nombre moyen de prescriptions pour 100 diagnostics de dépression ce qui peut correspondre au pourcentage de diagnostics traités par un médicament ou une classe s’il y a peu de co-prescriptions au sein de cette classe. La part relative des antidépresseurs parmi les traitements de la dépression est également indiquée. Les résultats concernent l’ensemble de la population des patients (tous âges confondus).
Cette analyse a pour but de comparer les modalités de traitement de la dépression par les médecins généralistes. Elle ne permet en aucun cas de comparer le nombre total de prescriptions d’antidépresseurs dans les trois pays. Elle ne permet pas non plus de connaître l’utilisation des antidépresseurs en dehors de cette pathologie.

4.1.2. Résultats
L’ensemble des résultats concerne uniquement les pratiques de prescription des médecins généralistes. En 1997, le nombre de consultations pour dépression, ayant donné lieu à un traitement, est légèrement plus élevé en France (163 / 1 000 habitants) qu’au Royaume-Uni (155 / 1 000) et nettement supérieur à celui de l’Allemagne (68 / 1 000). La croissance est plus importante au Royaume-Uni depuis 1995 qu’en France (33,6 % contre 18,4%). En Allemagne, ce nombre de consultations est stable (tableau 3).
Les intervalles de confiance des résultats n’ont pu être calculés à partir des données fournies.
Ce nombre de consultations ne reflète pas la prévalence de la dépression, les patients pouvant consulter plusieurs fois par an.

Nombre de consultations de médecins généralistes pour dépression, ayant fait l’objet d’une prescription (pour 1 000 habitants).
Le nombre de prescriptions d’antidépresseurs pour cent diagnostics de dépression en 1997 est élevé en France et à un moindre degré au Royaume-Uni (respectivement 93,7 et 86,3 % des cas) ; il est moins élevé en Allemagne (62,1 %).

Nombre d’antidépresseurs prescrits pour 100 diagnostics de dépression en 1997.
En 1995 et 1996, le nombre moyen de prescriptions d’antidépresseurs pour cent diagnostics était légèrement inférieur à celui de 1997 pour les trois pays (91,6 % pour la France, 84,7 % pour le Royaume-Uni, 58,7 % pour l’Allemagne en 1995, et respectivement 91,7 %, 85,1 % et 61,3 % pour l’année 1996).

Nombre de prescriptions d’antidépresseurs dans la dépression et part relative des principales classes d’antidépresseurs en 1997.
La part relative des dix premiers antidépresseurs est plus faible en Allemagne (51,9 %) qu’en France et au Royaume-Uni (respectivement 87,2 % et 81,8 %). Ceci pourrait être expliqué par un choix plus important de produits en Allemagne (développement de génériques). Les médecins généralistes allemands privilégient les imipraminiques (35 % des prescriptions d’antidépresseurs) et la phytothérapie (15 %). Les médecins généralistes allemands se distinguent des médecins des deux autres pays d’une part par la prescription de phytothérapie, d’autre part par la faible prescription d’ISRS. Cette dernière classe est prescrite en proportion sensiblement comparable en France et au Royaume Uni (respectivement 54,1 % et 46,3 %). Le nombre des prescriptions pour dépression (tous produits confondus) est nettement inférieur au Royaume-Uni qu’en France (10 794 000 contre 18 045 000). Il est encore plus bas en Allemagne. L’analyse du rapport "nombre total de prescriptions sur nombre de consultations" permet une estimation des co-prescriptions (classe des psychotropes et autres).

Nombre total de prescriptions et nombre de prescriptions rapporté au nombre de consultations pour dépression.
En France, les anxiolytiques sont le plus souvent co-prescrits avec les antidépresseurs. En effet, le nombre d’anxiolytiques prescrits pour 100 diagnostics de dépression est de 57 %, alors que les antidépresseurs sont prescrits dans 93,7 % des cas. Or dans les RMO, il est indiqué qu‘il n’y a pas lieu d’associer systématiquement en début de traitement par antidépresseur un anxiolytique.
En revanche, il n’y a pratiquement pas de co-prescriptions au Royaume-Uni et en Allemagne.

4.2. SYNTHESE
En France, le nombre de consultations pour dépression (163 / 1 000 habitants en 1997) est légèrement supérieur à celui du Royaume-Uni (155 / 1 000) et nettement plus élevé que celui de l’Allemagne (68 / 1000). Chez les patients déprimés ayant fait l’objet d’une prescription par un médecin généraliste, la proportion de diagnostics traités par antidépresseur est plus importante en France (93,7 %) qu’au Royaume-Uni (86,3 %) et est nettement supérieure à celle de l’Allemagne (62,1 %). Parmi les dix produits les plus prescrits, les ISRS sont les antidépresseurs les plus utilisés en France et au Royaume-Uni, alors qu’en Allemagne ce sont les imipraminiques et la phytothérapie. Le nombre de prescriptions toutes classes thérapeutiques confondues chez les patients déprimés est nettement supérieur en France. Ceci s’explique par l’importance des co-prescriptions notamment d’anxiolytiques de la part des médecins français, contrairement aux recommandations en vigueur.

V. CONCLUSIONS
Parmi les quatre grandes classes de psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, anxiolytiques et hypnotiques), les antidépresseurs sont ceux qui ont connu la plus grande croissance de leurs ventes. Ils représentent en 1997, 51 % du marché en valeur des psychotropes, ce qui correspond à une hausse de 97 % ces six dernières années. Ce phénomène est lié à l’augmentation rapide des ventes des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine qui représentent actuellement la majorité des antidépresseurs utilisés en France. L’objectif de ce rapport a été d’analyser les facteurs d’ordre médical pouvant expliquer cette évolution ainsi que l’adéquation de la consommation des antidépresseurs aux besoins de la population. Les données concernant tant l’épidémiologie de la dépression caractérisée que l’analyse des modalités de son traitement sont peu nombreuses et de fiabilité parfois discutable. Il apparaît donc important de promouvoir des études pharmaco-épidémiologiques en France (de type études transversales répétées ou suivis de cohorte, en population représentative nationale).
Néanmoins, de l’ensemble des sources d’information qui ont été analysées, les éléments de conclusion suivants peuvent être présentés.
· D’après les études publiées, réalisées tant en France qu’à l’étranger et sélectionnées en raison de leur rigueur méthodologique, de 3 à 10 % de la population générale aurait souffert au cours de l’année précédente d’au moins un épisode de dépression caractérisée. Cette prévalence serait de l’ordre de 5 % en France. Une légère augmentation de la fréquence de ces troubles, ou du moins de leur autodéclaration, a été suggérée par certains travaux ; elle serait le fait de troubles dépressifs d’apparition plus précoce. Etant donnée son amplitude qui semble modérée, cette augmentation ne pourrait expliquer qu’une partie de la croissance de la consommation des antidépresseurs. Des études épidémiologiques complémentaires apparaissent nécessaires pour étayer cette hypothèse.
· L’ensemble des données actuellement disponibles semble indiquer qu’un certain nombre de patients présentant un épisode de dépression caractérisée ne sont pas pris en charge médicalement. Aucune étude récente ne permet d’estimer avec précision cette proportion. Aussi est-il indispensable, avant toute autre mesure, de quantifier rapidement et de la manière la plus objective ce phénomène.
· Par ailleurs, plusieurs travaux indiquent de façon convergente qu’il existe une mauvaise adéquation du traitement par antidépresseur aux patients le recevant :
- plus d’un tiers des antidépresseurs (toutes classes confondues) sont prescrits en dehors des indications de l’AMM : environ 20 % des patients sous antidépresseur ne présentent aucun diagnostic psychiatrique étayé ; les autres patients (environ 10 %) présentent un des diagnostics suivants: anxiété généralisée, épisode maniaque, psychose, trouble phobique, trouble de la conduite alimentaire. Une tendance à l’augmentation des prescriptions hors AMM est observée.
- la durée de prescription excède 1 an dans plus de 50 % des cas, contrairement à la RMO en vigueur. Ainsi, le caractère inapproprié des prescriptions d’antidépresseur peut expliquer pour partie l’importance actuellement constatée de la consommation de ces médicaments.
· Les deux tiers des patients sous antidépresseur prennent simultanément un autre psychotrope ; les anxiolytiques occupent la première place et sont co-prescrits dans la moitié des prescriptions d’antidépresseur, ce qui est contraire à la RMO en vigueur.
· Une étude spécifique visant à comparer les habitudes de prescriptions des médecins généralistes français à celles des médecins généralistes du Royaume-Uni et de l’Allemagne a été réalisée pour ce rapport. Elle indique que le nombre de consultations pour un diagnostic de dépression en France (163 pour 1 000 habitants) est légèrement plus élevé que celui observé au Royaume-Uni (155 pour 1 000 habitants) et nettement supérieur à celui observé en Allemagne (68 pour 1000 habitants). Parmi les patients déprimés traités, la proportion de diagnostics traités par antidépresseur est là aussi supérieure en France (93 %) par rapport au Royaume-Uni (86 %) ; elle est très inférieure en Allemagne (62 % des cas). En ce qui concerne les produits utilisés, la France et le Royaume-Uni privilégient les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, l’Allemagne les imipraminiques et la phytothérapie.
Les médecins français se distinguent de leurs confrères allemands et britanniques par la fréquence des co-prescriptions ; cette étude confirme que les anxiolytiques sont les psychotropes le plus souvent co-prescrits avec un antidépresseur en France. Cette pratique est très peu observée au Royaume-Uni et en Allemagne. De l’ensemble de cette analyse, il apparaît souhaitable que des actions de formation des médecins puissent être mises en oeuvre afin d’améliorer l’adéquation de la prise en charge médicale aux situations cliniques dans le respect des référentiels existants.

ANNEXE : Evolution des ventes des psychotropes en France
1. EVOLUTION DES VENTES DE PSYCHOTROPES
L’évolution des ventes en France des quatre principales classes pharmaco-thérapeutiques de psychotropes entre 1991 et 1997 est présentée. Ces quatre classes sont :
- les antidépresseurs,
- les anxiolytiques (tranquillisants),
- les hypnotiques (somnifères) et sédatifs,
- les neuroleptiques.
L’analyse des ventes a été effectuée à partir des données issues des déclarations relatives aux ventes de spécialités pharmaceutiques faite à l’Agence du Médicament. Ces données sont exprimées en quantités (unités de ventes) et en valeur (chiffres d’affaires hors taxes - CAHT).
Le nombre des unités de ventes correspond au nombre de conditionnements vendus (nombre de boîtes). Les chiffres d’affaires sont exprimés en Prix Fabricant Hors Taxes (PFHT, en francs courants). Les ventes de psychotropes sont essentiellement réalisées en officine tant en quantités (201 millions d’unités en 1997 en officine contre 9,4 millions à l’hôpital) qu’en valeur (4 792 millions de francs en 1997 en officine et 366 millions à l’hôpital).
Les psychotropes représentent 6 % du marché total des médicaments (remboursables ou non) en ville contre 2,6 % du marché des médicaments hospitaliers, en valeur. Cependant, les traitements sont parfois initiés à l’hôpital puis continués en ville.
Le nombre d’unités de ventes des médicaments psychotropes a augmenté de 7 % entre 1991 et 1997. Dans le même temps, leur chiffre d’affaires hors taxes a augmenté de 52,9 %
1.1. Evolution en quantités des psychotropes
En 1997, les anxiolytiques sont les médicaments psychotropes les plus vendus (68,9 millions d’unités) devant les hypnotiques et sédatifs (63,5 millions), les antidépresseurs (47,6 millions) et les neuroleptiques (20,9 millions).

Evolution des unités vendues des quatre principales classes de psychotropes.
Depuis 1991, la tendance des ventes d’anxiolytiques est décroissante (- 9,9 %), stable pour les neuroleptiques (+ 2 %), croissante pour les hypnotiques et sédatifs (+ 10,8 %) et surtout pour les antidépresseurs (+ 42,5 %).
1.2. Evolution en valeur des psychotropes
En 1997, les antidépresseurs ont représenté le plus important chiffre d’affaires (2425,1 millions de francs) avec une tendance croissante très prononcée (+ 97,1 %) depuis 1991. Viennent ensuite les anxiolytiques (985,6 millions) avec une tendance globalement stable (+ 1,4 %). Les hypnotiques et sédatifs (716,4 millions) et les neuroleptiques (664,9 millions) présentent tous les deux une tendance croissante (respectivement + 34,6 % et + 65,9 %).

Evolution du chiffre d’affaires des quatre principales classes de psychotropes.
La progression des neuroleptiques s’explique notamment par une revalorisation des prix des anciennes spécialités et par la mise sur le marché de nouvelles spécialités de prix élevé. L’évolution en valeur des hypnotiques s’explique en grande partie par la mise sur le marché de petits conditionnements (boîtes de 7 au lieu de boîtes de 20) des « benzodiazépines et apparentés » afin de favoriser le bon usage, mesure encouragée financièrement par une hausse relative du prix de ces spécialités.
Il faut noter la place prépondérante prise par les antidépresseurs : 50,6 % du chiffre d’affaires total réalisé par les psychotropes en 1997 (contre 39,2 % en 1991).
Les trois autres classes se partagent le reste du marché :
20,6 % pour les anxiolytiques,
14,9 % pour les hypnotiques ou sédatifs,
13,9 % pour les neuroleptiques.

2. EVOLUTION DES VENTES DES ANTIDEPRESSEURS
L’évolution (en indice) des chiffres d’affaires est comparée aux unités de ventes des antidépresseurs. Ces deux séries présentent des tendances croissantes, le chiffre d’affaires augmentant plus rapidement que les unités de ventes.

Evolution des ventes d’antidépresseurs en quantités et en valeur.
Deux facteurs permettent d’expliquer cette augmentation :
- la hausse du prix de certains antidépresseurs déjà commercialisés en 1991, mais surtout
- la part de marché acquise, pendant la période concernée, des nouveaux antidépresseurs plus chers que les autres antidépresseurs (effet de structure).
Afin de réaliser une étude plus détaillée des ventes d’antidépresseurs, nous avons distingué l’évolution des différentes sous-classes pharmacologiques :
- les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS),
- les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO),
- les inhibiteurs non sélectifs de la recapture des monoamines, dont les imipraminiques,
- les autres antidépresseurs.
Les ventes d’ISRS ont augmenté de manière importante (de 7,6 millions d’unités en 1991 à 24,2 millions en 1997). Ils sont désormais les antidépresseurs les plus vendus avec 50,9 % des ventes, cette évolution s’étant faite au détriment des trois autres sous-classes d’antidépresseurs.

Evolution et répartition des ventes en quantités des antidépresseurs.
La position prédominante des ISRS est confirmée parmi les antidépresseurs en terme de chiffre d’affaires avec 1 629 millions de francs réalisés en 1997 (67,2 %).

En résumé, les ventes de psychotropes ont augmenté de 7 % en quantités et de 52,9 % en valeur entre 1991 et 1997.
Cette augmentation est principalement liée aux ventes des antidépresseurs : si l’on ne considère que les neuroleptiques, les hypnotiques et sédatifs et les anxiolytiques, le taux de croissance des quantités vendues est négatif - 0,6 % et celui du chiffre d’affaires est de + 24,3 %. La croissance en quantités (+ 2 %) des neuroleptiques est relativement faible comparée à celle en valeur (+ 65,9 %).
Cette différence doit être attribuée à un effet prix et à un effet de structure :
- mise sur le marché de nouvelles molécules à des prix plus élevés,
- revalorisation tarifaire de produits anciens.
Les hypnotiques ont quant à eux enregistré une croissance en valeur liée à la mise sur le marché de petits conditionnements à un prix plus élevé que les anciennes présentations.
Les antidépresseurs se distinguent par une forte croissance en quantités (+ 42,5 %) et en valeur (+ 97,1 %). Ils représentent la part la plus importante des ventes de psychotropes en terme de chiffre d’affaires (50,9 %). Ce sont les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) qui contribuent principalement à la hausse des ventes.

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